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1、社区健康管理与急症救护,林劲秋,第一节 概述,社区健康管理的概念（掌握）,以社区为单位，以社会学、管理学、预防医学、人际交流与沟通等知识为基础，运用护理程序的方法，对社区的自然环境和社会环境以及社区人群的健康进行管理的过程。,社区健康管理常用的模式,以“社区为伙伴” 社区作为服务对象（Community as partner Model ）,此模式是Anderson、Mcfarlane、Heho以1972年Neuman的系统模式为基础创立。,评估,分析,压力,反应程度,社区护理诊断,计划,社区健康受多方面因素影响,社区健康护理活动应用护理程序,评估,分析,社区护理诊断,计划,实施,一级二级三级
2、预防,评价,压力源,反应程度,第二节 社区健康管理程序,社区健康护理评估社区健康护理诊断社区健康护理计划社区健康护理实施社区健康护理评价,自学,一、 评估,1.资料收集的内容（熟悉） 1）社区地理与人文环境特征 2）人口群体特征 3）社会系统特征,评估内容 人口群体特征,1.人口 数量、密度 特征：民族、性别、年龄、婚姻、职业、种族、文化程度、所需保健服务、人口流动情况,评估内容 人口群体特征,2.社区居民的健康水平出生、死亡、平均寿命、主要健康问题和疾病谱、发病率、患病率、罹患率、死亡率（孕产妇、新生儿、婴幼儿等）、潜在健康问题（残障、传染病）、人群的健康行为及生活方式,社会系统特征,政治系
3、统 经济系统 教育 医疗保健,安全与交通系统 社区娱乐 信息传递,一、 评估,2资料收集的方法 文献法 实地考察法 调查法,社区评估与临床病人的评估之比较,项目 社区护理评估 临床病人的护理评估对象 以整个社区和群体为主 以个体为主调查方法 综合调查 个体的基本资料、症状、各种检查 依据 引起健康问题的事件 个体的主诉、症状、体征或居民反映结果 发现社区的健康问题、 确定病人的护理问题，找出问题的原因 找出原因,二、社区健康诊断,确定健康诊断确定优先顺序社区与个人健康诊断的区别,P：社区应对能力失调：社区居民高血压患病率高达19%（全国平均水平为7%）S：社区卫生服务人员素质低，而且人员数量少
4、，难以完成社区卫生服务工作。社区无健康教育场地。E：社区领导重视经济发展高于为社区居民健康投入 P：社区有应对能力增加的潜力S：居民自发地组织了义务帮助组。E：社区经济基础好，居民追求生活质量。,社区健康诊断,社区健康诊断优先顺序的确定,居民反映强烈的职责范围内的危害严重或可能扩散的预算少成效大的有预防性效果可行性好,第三节 社区健康档案的管理与应用,从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。 医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）,【社区居民健康档案】,记录与社区居民健康有关的文件资料。,建立社区健康档案的目的（熟悉）,1.掌握居民的基本情况和健康状况
5、，并实现动态管理。2.为解决居民主要健康问题提供依据。3.开展社区护理。4.有助于提高社区卫生服务的管理效率。5.为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。6.为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。7.为司法工作提供依据。http:/ 2、需求计划（诊疗、康复）,出生,死亡,建立健康档案,建立健康档案,1、服务信息及时更新 2、需要计划（预防、保健）,1健康状况（生物、心理、社会背景资料）诊疗、预防保健 2统计分析评价、社区诊断,利用,全科诊疗 诊疗、体检、检查信息,各服务环节 预防保健信息,主档案 （个人） （家庭）,传染病（结核）、精神病等,其他专项,慢性病管理,老年档案,妇女档案
6、,儿童档案,糖尿病,高血压,儿童保健,计划免疫,全人全程社区健康管理流程,居民健康档案发展动态,国家卫生部卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见2009.12.03建档应在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构负责。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。 2009年底，农村建档率达5%，城市建档率达到30%；2011年，农村达30%，城市达50%；2020年，覆盖城乡，统一、科学、规范建档。,居民健康档案发展动态,北京：08.12月以前已为全市所有户籍人口和在京居住半年以上的
7、流动人口建立了个人和家庭健康档案。 上海：09.11全面启动居民电子健康档案区域内共享，并且在一、二级医疗机构之间实现了电子双向转诊和检查结果互认.闸北、闵行、长宁等三区作为国家级电子健康档案示范区。闵行区 “全程干预”。建档后全区高血压、糖尿病患者的早期干预率达到65%。 浙江省：数字化卫生试点-居民、农民建档，档案标准化和规范化。 广州市：09年为130万居民建档，每10个市民有1个到社区看病。 深圳市：建立居民健康档案数据库，实施“居民健康卡”工程，建立市级卫生信息共享平台。,社区健康档案基本内容（熟悉）,个 人,家 庭,社 区,从出生到死亡，人的健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫
8、生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等,记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，以及社区卫生诊断,. 个人健康档案,个人健康档案内容,（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊
9、记录、会诊记录等。,个 人 健 康 档 案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果,周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健,封面,健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。,以预防为导向的保健记录（保健卡）,（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人
10、档案后。,居民健康档案信息卡 姓名： 编号- （正面）,（反面）,居民健康档案信息卡,社区居民健康档案管理流程图,服务对象分类,确定建档对象,否,常住,是,就诊者 到中心,复诊,首诊,建档？,未,愿意建档？,否,同意,预约,立即,建档,重点人群,慢性病,孕产妇,育龄期 更年期,老年人,0-3Y 儿童,入户 疾病 筛查,新生儿 访视,个人材料,否,是否建档？,是,带档案 入户服务,更新,是,健康档案,转交至医生,更新档案,2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）,.家庭健康档案,家庭健康档案,封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料,.社
11、区健康档案,社区健康档案,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,居民健康档案的维护调用,社区健康档案管理,我国建档方式的现状 健康档案的保管使用 健康档案的微机化管理,讨论,“居民健康档案”为何会“休眠”或“死档”？ 如何避免？,讨论：如何避免健康档案“休眠”？,首先要抓住重点人群：要优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾
12、人、慢性病人这部分重点人群建立健康档案，再逐步覆盖到其他人群； 加强信息化建设：构筑各个医疗机构都能共享的信息化平台，避免多国语言； 健康档案的管理者：社区护士必须先“活”起来。成为社区居民的健康“守门人”。没有居民和社区护士的良性互动，信息化的健康档案也不会“活”起来。,第四节 社区环境与传染病诊治,一、社区环境与健康,二、社区传染病防治,（一）影响社区健康的环境因素,居住环境的健康性 自然环境的亲和性 住宅小区的环境保护 健康保障服务系统,一、社区环境与健康,二、社区护士在社区环境管理中的作用,监督和管理辖区环境 居民健康教育向市政、环保、卫生部门提案与有关部门联系与协作 参与社区环境规划
13、,一、社区环境与健康,案例 1,每当看到孩子雷致宇捂着肚子喊疼，父亲雷昌武的心情便会特别难受。2009年下半年以来，他带着孩子多次求医，却查不出腹痛的真正原因。直到有一个医生善意地提醒他：“你们村子附近有炼铅厂吗？如果有，你给小孩去化验一下血铅。” 雷昌武瞬间恍然大悟。他的家在湖南省郴州市桂阳县浩塘乡元山村。全村人都生活在一个废铅回收厂的废气烟雾笼罩之下。血铅化验结果出来，雷致宇的血铅含量达到196毫克/升，他很快被诊断为“高铅血症”。,被誉为“中国有色金属之乡”的湖南省郴州市，矿产丰富，坐拥价值连城的“金山银山”，却因一场突如其来的大规模“血铅超标”事件，被推上舆论的风口浪尖。,背景材料,根
14、据郴州市卫生局统计，从3月17日至22日，郴州市两家血铅定点检测单位市疾控中心和市儿童医院一共接待了285人检测，其中血铅超标人数为152人，血铅中毒人数45人，且中毒者均为14周岁以下儿童，绝大多数来自桂阳县浩塘乡。湖南嘉禾县也有83名儿童血铅超标。 郴州市环保部门查明，两地污染源分别来自三家未通过环评审批的非法冶炼企业：桂阳县浩塘乡元山废铅回收厂、嘉禾县腾达金属回收有限公司和嘉禾县金珠金属有限公司。,作为社区医护人员，我们该做什么？,1 评估及分析社区内青少年血铅超标情况及严重程度；居民对血铅相关健康知识的了解程度；与血铅超标相关的社区环境因素；与血铅超标相关的社区居民生活方式；诊治血铅超
15、标的社区医疗资源；血铅超标居民的治疗、护理现状；相关环保制度及国家政策、法律文件等。,铅中毒的社区资料收集,查阅文献85%的铅由消化道吸收；少量由呼吸道和皮肤吸收。实地考察铅回收企业的位置、铅渣的处理、居民生活习惯；社区调查与环保部门一起，调查铅回收企业的生产、排放及环境污染情况社区讨论居民讨论：收集居民对改善社区环境的意见和建议专家组讨论：血铅中毒的社区干预,2 社区健康诊断社区应对能力失调：社区儿童血铅超标与铅回收企业环境污染有关,作为社区医护人员，我们该做什么？,作为社区医护人员，我们该做什么？,3 计划 协助血铅超标的社区治疗与转诊； 社区内居民血铅普查、登记管理与上报； 血铅相关健康知识的健康教育； 协助消除造成血铅超标的社区环境因素； 与上级环保、卫生部门协作，配合调查造成血铅超标的具体原因，明确责任,4 实施健康教育；环境普查配合诊断与治疗、护理配合对环境污染企业的整改,
