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1、黄疸病脉证并治 第十五,【学习要求】The Requirement of The Study 1了解黄疸的概念、分类和范围。 2熟悉黄疸的病因、病机与辨证。 3掌握黄疸病的辨证论治及兼证与变证的证治。 4背诵第2、13、14、15、18、19条。,1. 概念：有广义和狭义之分,狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证，以目睛黄染为特点。 广义黄疸： “疸”，说文：“黄病也”。张景岳:“黄疸，黄病也”。黄疸是指以发黄为特点的病证。,【概述】General Statements 本篇论述了黄疸病的脉症及治疗。 黄疸病以目黄、身黄、小便黄为主症。 病因:湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳以及虚劳等，但以湿热为
2、多。,谷疸食谷不节 酒疸饮酒过度 女劳疸房劳肾虚,分类：,对黄疸分类始于金匮要略,黑疸上述三种病久不愈，瘀血内停或由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。,按病因分为三类,治疗:清利湿热为主，但汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均贯穿其中。 阳黄清热利湿、攻下瘀热 阴黄温脾化湿退黄 虚黄益气补虚 关幼波： 1.治黄必治血，血行黄易却 2.治黄需解毒，毒解黄易除 3.治黄要治痰，痰化黄易散,原 文,一、病因病机湿热发黄（1）火劫发黄（8）寒湿发黄（3） 二、分类与主症（2）、（4） 三、证治谷疸、酒疸、女劳疸、兼变证,（一）湿热发黄 Jaundice due to Dampness and He
3、at寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）,【释义】本条论述湿热黄疸的发病机理。 脉浮缓-在杂病浮则为风,“风”可作“热”理解而缓为湿之征脾家蕴有湿热湿热溢入血分，行于体表，必然发生黄疸,四肢苦烦四肢脾主四肢脾苦烦重滞不舒湿脾色必黄脾经湿热蕴结血分瘀热以行湿热迫及胆汁外溢瘀热发热且与血分有关以行邪气郁蒸的过程,2症状：,3特异性病机,“脾色必黄，瘀热以行”脾色必黄强调病位在脾胃中焦；黄色属土脾胃瘀热以行强调发病与血分有关；湿热溢入血分金匮要略浅注补正：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分”。,辨治思路,1. 黄疸的发病与血分有关，因此治疗黄疸应重视活
4、血祛瘀。治疗时酌情加入凉血活血药物，常可提高疗效。2. 后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以治脾为要。,原文 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。,1.火劫而发黄的治法。 2.湿邪在黄疸发病中的作用。,提 要,或湿邪郁而化热里热外达而误认为表证 或里有湿邪，复感风邪而见表证有可汗之证，但应汗之得法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。,讲 解,2症状： 黄疸发热而喘火热伤津，肺气上逆 胸满口燥热壅于内，胸中气机不利肚热湿热内盛热象明显，但必定兼湿3治法：当下之
5、（通腑泄热）,本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因，在泻热时，切勿忘其湿。,辨治思路,“然黄家所得，从湿得之”强调了黄疸的形成与脾湿有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿，本篇16条明确提出“诸病黄家，但当利其小便”。上条强调“瘀”，此条强调“湿”。二者当兼顾。,第3条,阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。,讲 解,1“阳明病”, “阳明之为病，胃家实是也” 主证为腹满,腹满若为“阳明病”脉当见洪大滑实之象下之满必除。 今腹满脉迟，且下之如故显为“太阴病”,2症状： 腹满（下之如故）阳虚禁下 食难用饱饱
6、则伤脾 饱则发烦头眩清阳不升 小便必难气化失司 脉迟无力阳虚寒湿阻滞,当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。此寒湿中阻，无从外泻欲作谷疸。,1本条的辨证关键在于脉迟，同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。与湿热发黄者不同。2. 本条当用温法，如茵陈理中汤等。,辨治思路,第2、4条,趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊恼而热，不能食，时欲吐，
7、名曰酒疸。夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。,谷 疸饮食内伤，脾失健运，湿热内 蕴；主症：食谷即眩,趺阳脉数胃中有热，消谷善饥 脉紧脾有寒湿，运化无力 紧而数脾胃湿热中阻 风寒相搏湿热相搏 食谷即眩进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲 谷气不消寒湿困脾，不得运化 胃中苦浊，浊气下流，小便不通湿热下注，气 化不利 身体尽黄湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色必黄，瘀热以行谷疸,女劳疸,额上黑房劳伤肾，肾色外现 微汗出，手足中热，薄暮即发阴虚生内热 膀胱急虚热下逼膀胱 小便自利肾虚重，湿热轻，小便自调 腹如水状阴阳两伤，脾肾两败,病因病机：房劳伤肾，肾虚有热 主症：额上黑，小便自利 治
8、法：益肾，化瘀，退黄 方药：六味、肾气丸加减,酒 疸嗜酒过度，胃蕴湿热 主症：心中懊憹而热,心中懊憹而热酒性湿热，内蕴脾胃，熏 蒸于心 不能食，时欲吐湿热内盛，胃失和降 小便不利湿热下注影响膀胱气化 心中热湿热上干于心 足下热湿热下注于足,黄疸的病机,谷疸内伤食积，谷气不消，生湿蕴热，郁蒸血分所致。酒疸饮酒过度，内蕴湿热，郁蒸发黄。女劳疸房劳过度，肾阴不足，虚阳上浮。,黄疸的分类和主症,谷疸食谷即眩，小便不利，身体尽黄。酒疸心中懊恼而热，不能食，时欲吐，小便不利，皆发黄。女劳疸额上黑，微汗出，手足中热，薄暮 即发， 膀胱急，小便自利，尺脉浮,女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但“五脏
9、之伤 ，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。,辨治思路,黄疸证治,谷疸：湿热两盛茵陈蒿汤（13） 酒疸热重于湿栀子大黄汤（15） 热盛里实大黄硝石汤（19） 湿重于热茵陈五苓散（18） 女劳疸兼瘀血湿热硝石矾石散（14）,一、谷疸GuDan(jaundice due to improper diet 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,1.主症
10、： 谷疸发黄（病史）寒热湿热阻滞营卫不食湿热困阻脾胃，运化失司食即头眩，心胸不安湿热上犯，清阳不升小便不利湿热无由排出 2.“久久”发病过程 3.治法：清泄湿热,药物特点,茵陈本草经疏: “蓄血发黄者，禁用。”得配本草：“热甚发黄，无湿气，二者 禁用。” 大黄入血分，泄热退黄 二药同用退黄效果最佳。,4.方药：茵陈蒿汤,茵陈蒿清热利湿（6两） 先煎 栀子清三焦而利水道（14枚） 大黄泻热通腑（2两）,【辨治要领与思路】 茵陈蒿汤证的主要症状，有寒热不食，食则头眩，心胸不安外，应有腹满，小便不利，大便秘结或不爽等症，其发黄特点为鲜明如橘子色。尚可见汗出不透。 从“久久发黄”可以看出，湿热发黄有一
11、个郁蒸的过程，如及时清热利湿，可避免黄疸的发生，此属治未病。 关于茵陈蒿汤的作用，有谓开郁解热，非攻里也；有谓此方利下，使湿从大小二便而出。根据此方三味均属苦寒，茵陈之量三倍于大黄看，该方主要是清三焦和血分之热，而不是攻下，使湿热之邪从小便而去，故方后云“尿如皂角汁状”、“黄从小便去也”。,【临床应用】 茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的主方，常用于急性黄疸型肝炎、亚急性黄色肝萎缩及重症肝炎，还用于治疗新生儿溶血症、母婴ABO血型不合性先兆流产、妊娠合并肝内胆汁瘀积症、崩漏、血液透析患者皮肤瘙痒症、原发性肝癌栓塞化疗后发热、预防新生儿高胆红素血症、复发性口疮，证属湿热者，常可取得较好疗效。用本方治疗急性
12、黄疸型肝炎，可随证选用龙胆草、泽泻、茯苓、大青叶、板蓝根、虎杖等，或合用五苓散、栀子柏皮汤、小陷胸汤；用治亚急性黄色肝萎缩，多合用黄连解毒汤。若出现肝昏迷，可随证选用安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等，并采用中西医结合疗法抢救。,【医案举例】张某，男，32岁，工人。于1973年7月25日就诊。患者一周前全身不适，初起发冷发烧，曾服治感冒成药发热减轻，但仍食欲不振，恶心欲吐，厌油腻，神疲无力，皮肤发黄，小便黄赤如茶水，大便正常，右肋下疼痛，腹部胀满。检查：体温37.5，血压125/85mmHg，巩膜及全身皮肤黄染，腹软，肝肋缘下2cm，质软，触痛（+）、脾（-）。化验：麝香草酚浊度5单位，谷丙转氨酶
13、540单位，凡登白试验呈双相反应，黄疸指数44单位。诊断：急性黄疸性肝炎。辨证与治疗：初诊，黄疸色鲜明，面目一身俱黄，舌苔黄腻，脉象滑数。此系湿热蕴结所致，治宜清热祛湿，利疸除黄，茵陈蒿汤加减。茵陈45g 山栀10g 大黄10g 板蓝根30g 茯苓15g,二诊（8月2日）：上方服五剂，恶心消失，食欲略有增加，体温37.1，其它症状无明显变化，仍守原意。原方加丹参15g。 三诊（8月25日）：上方共服十二剂，黄疸基本消退，肋痛亦除，但肝区有沉重感，食欲欠佳，腹胀依然，大便溏薄。体温36.5，肝肋缘下可触及1cm。化验：麝香草酚浊度4单位，谷丙转氨酶100单位，黄疸指数5单位。内热基本得清，腹胀、
14、纳呆、便溏乃脾为湿困，运化失职使然，治宜健脾利湿。孩儿参15g 白术9g 茯苓12g 猪苓9g 木香4.5g 砂仁6g（后下）大腹皮9g 陈皮6g 六一散12g（冲）。水煎服。 效果：上方连服八剂，大便成形，食欲增加，腹胀消失。原方略为加减，以资巩固。六剂后，身体恢复，照常工作。（河北新医大学.中医医案八十例.北京：人民教育出版社，1976，7）,【现代研究】 组成本方的三药均有保肝退黄作用，三药合用，不仅可促进胆汁分泌，扩张胆管，收缩胆囊促进胆汁排泄，同时还有抗毒消炎，治疗肝胆炎症，防止肝细胞坏死，并促进肝细胞再生等作用。复方研究表明，茵陈蒿汤具有抑制乙型肝炎抗原及抗菌、泻下、解热、镇静、利
15、尿、止血等多种作用，还有降低血清胆固醇及脂蛋白的功效。其治疗传染性肝炎的疗效，主要是通过减轻肝细胞损害，修复肝细胞结构及改善肝功能而实现的。同时与抑制乙型肝炎抗原、抑制肠道细菌繁殖，纠正便秘，减少毒性分解物的吸收，以及解热、镇静、抗菌、抗病毒等治疗作用有关。（杨百茀，等.实用经方集成.北京：人民卫生出版社，1996，177）,第5、6条,酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（五）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（六）,【释义】 以上两条论述了酒疸的症状和治法。 酒疸虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势，却有在上、在中、在下的不同。从治疗上来说，主要是因势利导。 酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲呕是病势趋向于上。欲呕者吐之，是顺应病势的一种疗法，通过呕吐，使病邪从上排出，故曰“吐之愈”。,
