症状04184

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1、诊断学,大连医科大学附属第一医院,大连医科大学附属第一医院张林,症状（sympom)：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状学（symtomatology)：研究症状的病因、发病机制、临床表现、及其在诊断学中的作用。,第四章 常见症状,发 热,发热定义：(fever),致热源or体温调节中枢障碍，体温升高超出正范围。 一、正常体温与生理变异 正常值：口温：36.337.2肛温：36.537.7 腋窝：3637 生理变异：个体差异，24h内变动1，,二、发生机制 1.致热源性发热 （1）外源性致热源： （2）内源性致热源：又称白细胞致热源 2.非致热源性发热 （1）体温调节中

2、枢直接受损：颅脑损伤 （2）产热过多疾病：甲亢、癫痫 （3）散热减少疾病：心衰、皮肤病,发 热,三、病因与分类：（一）感染性：(infective fever) （二）非感染性(noninfective fever)1无菌性坏死组织（吸收热）2变态反应（抗原抗体复合物）3内分泌与代谢：甲亢、脱水4皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病5调节中枢功能失常：特点：高热无汗6自主神经功能紊乱：多低热，属功能性发热,发 热,各种病原体,三、病因与分类：（一）感染性：(infective fever) （二）非感染性(noninfective fever)1无菌性坏死组织（吸收热）2变态反应（抗原抗体复

3、合物）3内分泌与代谢：甲亢、脱水4皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病5调节中枢功能失常：特点：高热无汗6自主神经功能紊乱：多低热，属功能性发热,持续发热超过2周，体温在38.0以上，经一般检查仍不能明确病因者。,不明原因发热（FUO）：,四、临床表现（一）发热的分度：低 热 37.338中等度热 38.139高 热 39.141超 高 热 41以上,发 热,（二）发热的过程及特点：,五、热型及临床意义 1稽留热:(continued fever) 2弛张热:(remittent fever) 3间歇热:(intermittent fever) 4波状热:(undulant fever) 5

4、回归热:(recurrent fever) 6不规则热:(irregular fever),发 热,1寒战：败血症、溶血、疟疾 2结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等 3单纯（口唇）疱疹：多见于肺炎、流脑等 4淋巴结肿大：传染病（如传单）、转移癌等 5肝脾肿大：如肝炎、白血病、淋巴瘤、败血病 6出血：败血症、流行性出血热、白血病、恶组等 7皮疹：传染病（麻疹）、结缔组织病、药物热 8昏迷：传染病（先发热、后昏迷），脑出血（先昏迷、后发热）。 9. 关节肿痛：风湿热、结缔组织病、痛风、败血症,七、伴随症状和体征,皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage,定义：因机体止血

5、或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。,一、病因与发病机制,（1）遗传性出血性毛细血管扩张症 （2）严重感染、药物中毒、维生素C、尿毒症等 （3）过敏性紫癜、单纯性紫癜等,皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage,1、血管壁功能异常,2、血小板数量或功能异常 （1）血小板减少生成减少：破坏过多： 消耗过多：DIC （2）血小板增多 （3）血小板功能异常,皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage,3、凝血功能障碍 （1）遗传性：血友病 （2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素k缺乏 （3）抗凝物质增多或纤

6、溶亢进：抗凝药物过量、DIC,皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage,二、临床表现,特点：红色或暗红色斑，压之不退色,单纯性紫癜,过敏性紫癜,？,瘀点 紫癜 瘀斑 血肿,三、伴随症状 1、四肢对称性紫癜伴有关节痛、腹痛、血尿者见于过敏性紫癜 2、紫癜伴有广泛性出血见于DIC、血小板减少性紫癜 3、紫癜伴黄疸 见于肝病 4、自幼有轻伤后出血不止且有关节肿痛或畸形者见血友病,皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage,咳嗽和咳痰,咳嗽与咳痰,一、发生机制,三叉,二、病因1呼吸道疾病：2胸膜疾病：炎症、气胸等3心血管疾病：4中枢神经因素：延髓咳嗽中枢脑炎、

7、脑膜炎也可引起咳嗽。5. 其他原因：GORD、ACEI、习惯性及心理性咳嗽,1咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽2咳嗽的时间与节律突发的发作性咳嗽长期慢性咳嗽清晨或夜间加重：慢支，左心衰。3咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返N金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤/支气管癌压迫气管鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压咳嗽声音低微或无声：极度衰弱或声带麻痹,三、临床表现,病态,咳痰(expectoration),黏液性：急慢支、哮喘、肺结核 浆液性：肺水肿 脓 性：化脓性细菌性下呼吸道感染 血 性：呼吸道粘膜受损支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量增多分三层,恶臭痰：厌氧菌感染 铁锈色痰：

8、典型肺炎球菌感染 黄绿色痰：铜绿假单胞菌 痰白粘且牵拉成丝难以咳出：真菌感染 大量浆液性泡沫样痰：可能肺泡癌 粉红色泡沫样痰：肺水肿,咳痰(expectoration),四、伴随症状 1发热：呼吸道感染、肺结核。 2胸痛：肺炎、肺癌、胸水、气胸。 3呼吸困难：喉水肿、COPD、胸水、气胸。 4大量脓痰：支扩、肺脓肿。 5咯血：肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿。 6杵状指：肺癌、支扩、肺脓肿、二尖瓣狭窄。 7哮鸣音：哮喘、异物。,咯 血(hemoptysis),定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经口腔咯出称为咯血。,鉴别 鼻、口、 牙、呕血,咯 血(hemoptysis),一、病因与机理：呼吸系

9、统和循环系统多见。1支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、 结石等。2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。在我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：（1） 毛细血管渗透性高：痰血、少量。（2） 小血管破溃：中等量。（3） 动脉瘤或并发支扩：大咯血。,咯 血(hemoptysis),3心血管疾病：发生机制： 肺瘀血 毛细血管破裂 支气管静脉曲张破裂 4其他： 血液病 传染病（流行性出血热） 风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE),咯 血(hemoptysis),二、临床特点 1年龄： 儿童特发性含铁血黄素沉着症 青壮年结核、支扩、风心病40岁吸烟指数400，注意肺癌 2咯血量：支扩/结

10、核空洞/慢性肺脓肿小 量：24h100ml中等量：100500ml/24h大 量：500 ml/24h或100 500 ml/次 3咯血的颜色和性状,咯 血(hemoptysis),三、伴随症状 1发热：结核、肺炎、肺梗塞 2胸痛：大叶性肺炎、肺癌、肺梗死 3呛咳：肺癌、支原体肺炎 4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染干性支气管扩张反复咯血无脓痰者 5皮肤黏膜出血：血液病、传染病 6黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎 7杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌,咯 血(hemoptysis),胸 痛 (chest pain),一、病因与发病机制,（1） 胸壁疾病：带状疱疹、多发性骨髓瘤 （2） 心血管疾病：

11、心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。 （3） 呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。 （4） 纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。 （5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、良性胸痛。,二、临床表现1发病年龄：青壮年-结胸等，老年人-心脏病、肿瘤。2胸痛部位：带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线 ，刀割痛/灼痛心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下胸膜炎：侧胸部胸骨后：食道（烧灼痛）/纵膈肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸,胸 痛(chest pain),3.胸痛性质 刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹 烧灼样痛：反流性食管炎 恐惧、濒死感：心梗 撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤 4.疼痛持续时间:心绞痛：15min心梗：持续时

12、间长且不易缓解 5.影响胸痛因素：劳累诱发心绞痛进食时加剧消化道疾病咳嗽及深呼吸加重胸膜炎,胸 痛(chest pain),三、伴随症状 1咳嗽、咳痰和/或发热：肺部疾病 2呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞 3咯血：肺栓塞、支气管肺癌 4. 吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎） 5. 苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞,胸 痛(chest pain),定义：主观感觉空气不足，客观表现呼吸用力。 一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾病。 1呼吸系统：（1）气道阻塞；（2）肺部； （3）胸廓；（4）神经肌肉；（5）膈肌。 2循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。 3中毒：尿毒症、DM、CO。

13、 4血液病：贫血。 5神经精神因素：脑、癔病。,呼吸困难(dyspnea),呼吸困难(dyspnea),二、临床表现及发生机理1肺源性：（1）吸气性特点：吸气困难、三凹征原因：大气道狭窄与梗阻疾病：1）喉部疾病 2）气管、大支气管疾病。,（2）呼气性 特点：呼气费力，延长，缓慢，伴哮鸣音 原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱 疾病：COPD，哮喘,呼吸困难(dyspnea),（3）混合性 特点：呼吸费力 原因：病变广泛，面积减少 疾病：气胸、大量胸腔积液等,呼吸困难 (dyspnea),2心源性：左右心衰 左心衰竭机制：肺瘀血肺泡弹性减弱,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),

14、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制： （1）睡眠时：迷走N兴奋，冠脉收缩，心功能下降 （2）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血 （3）小支气管收缩，肺泡通气量减少 （4）呼吸中枢敏感性降低,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),右心衰时发生呼吸困难机制：循环瘀血 （1）右心房、上腔静脉压力升高 （2）缺氧、乳酸 （3）瘀血性肝大、胸腹水、呼吸受限,呼吸困难 (dyspnea),3中毒性抑制呼吸中枢 代谢性酸中毒：尿毒症、DM酸中毒等 某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷 化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物 4神经精神性 神经性中枢神经受损见脑出血、脑炎等 精神性癔病多呼碱

15、5血源性：重度贫血、大出血、休克等,呼吸困难(dyspnea),三、伴随症状 1哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突发性呼吸困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。 2发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等 3一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等 4咳嗽、咳痰：COPD、支扩、肺脓肿、左心衰 5意识障碍：有机磷中毒；脑出血、肺脑、中毒,呼吸困难(dyspnea),发 绀 （cyanosis）,定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈青紫 色改变的一种表现，也称为紫绀。常见部位：口唇、指（趾）、甲床 一、发生机制：,还原血红蛋白绝对含量增多,二、病因与分类： （一）血液中HHb增多1中心性发

16、绀：心、肺疾病特点：全身性、皮肤温暖（1）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全（2）心性混合性发绀：异常（右-左）分流，见先天性心脏病,发绀（cyanosis）,2周围性发绀：周围循环血流障碍特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温后消失。 （1）瘀血性周围性发绀：体循环瘀血 （2）缺血性周围性发绀：局部血流障碍性疾病如休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病 3混合性紫绀：二者并存，心衰,发绀（cyanosis）,雷诺病,（二）血液中存在异常Hb衍化物 1高铁Hb血症（30g/L）药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类（肠源性青紫症）治疗：亚甲蓝、大量维生素C 2先天性高铁Hb血症 3. 硫化Hb血症：服用含硫药物或化学性物质 血液呈蓝褐色 HS+Hb-HbS（5g/l）,