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1、深静脉/颅内静脉系统血栓形成 诊断和治疗,为什么要重视深静脉血栓形成？,1、深静脉血栓形成的概念？ 2、深静脉血栓形成的危害？ 3、深静脉血栓形成的危险因素？,1、深静脉血栓形成的概念？,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。,2、深静脉血栓形成的危害？,DVT 常导致肺动脉栓塞(PE)和血栓后综合征(PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。,严重下肢DVT可出现股白肿甚至股青肿,髂股静脉回流严重受阻下肢动脉痉挛肢体缺血。 患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，
2、全身反应强烈，体温升高；,股青肿是下肢DVT最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,DVT 慢性期可发生PTS,发生率为20%50%。 主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。,病 因,静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态,3、深静脉血栓形成的危险因素？,ICU患者是发生DVT的高危人群 长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素）。 发生率差异很大(590)。 ICU患者的DVT多是无症状。 病情、血栓预防方法和检查手段的不同 重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群。 接受DVT预防的比率下降 住院和制动
3、时间较长有关,推荐意见1：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A) ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009),如何发现和诊断深静脉血栓形成？,1、DVT的临床表现？ 2、 DVT的辅助检查？ 3、 DVT的诊断流程？,1、DVT的临床表现？,患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。 发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。 可伴有低热，但一般不超过38.5。,严重下肢DVT可出现股白肿甚至股青肿,全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。,患肢剧痛，皮肤发亮呈青
4、紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；,是一种常见而无症状的疾病。 受气管插管、机械通气、镇静与镇痛等影响，常使DVT临床表现更难以识别。 应用静脉造影，抗凝治疗后DVT的检出率仍为3l44。,ICU中DVT表现,推荐意见2：应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A) ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009),DVT临床可能性评估,DVT的临床分期,急性期：急性期指发病后14d以内； 亚急性期：指发病1530d； 慢性期：发病30 d以后。,早期,2、 DVT的辅助检查？,实验室检查,影像学检查,血浆D- 二聚体测定,高凝状态检查,多普勒超声检查,CTV、MRV,
5、静脉造影,高凝状态检查,活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等 如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，有助于静脉血栓形成的诊断。 原发性因素所致临床上常以反复静脉血栓栓塞（VTE）为主要临床表现。,血浆D- 二聚体测定,诊断急性DVT 的灵敏度较高(99%)，500g/L（ELISA法）有重要参考价值。 特异性不强，受多种因素影响（手术、创伤、感染等）。 D-二聚体阴性并不能排除静脉血栓形成。,可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。,多普勒超声检查,灵敏度、准确性均较高
6、，是DVT 诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测 在超声检查前，按照DVT 诊断的临床特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度。 如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 但对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关。,推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常 规检查方法(1D) ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009),螺旋CT静脉成像（CTV）,CTV: 准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。缺点：增强扫描所用造影剂过敏和X线辐射限制了其反复用于随访检查
7、。,磁共振静脉成像（MRV）,MRV: 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 缺点：价格昂贵、体内有金属额患者受限制。,静脉造影,静脉造影诊断DVT较敏感，是诊断金标准。 可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。 缺点：是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。,3、 DVT的诊断流程？,如何预防和治疗深静脉血栓形成？,1、DVT的预防？ 2、 DVT的抗凝治疗？ 3、 DVT的溶栓治疗？,1、DVT的预防？,常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。 基本护理预防 抬高患肢，加强观察 避免下肢静脉
8、穿刺，特别是反复穿刺 避免脱水 规范下肢止血带的应用 鼓励患者早期活动,尽早下床,被动运动,卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。 足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d，,机械性预防,机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大的优势。,药物性预防,普通肝素(UFH) 低分子量肝素(LMWH) 维生素K拮抗剂(VKA) 华法林:最常用的长效抗凝药，起效慢，约需2周，不用于ICU患者急性期DVT的预防。,DVT预防的禁忌证,ICU患者
9、深静脉血栓形成预防指南(2009),推荐意见4；对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。 推荐意见5：对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。(1A) 推荐意见6：对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防。(2B) 通常710d，高危者30d 推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。(1B),DVT的护理措施,绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 观察下
10、肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,2、DVT的抗凝治疗,抗凝是DVT的基本治疗 常用药物 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂(如华法林) 直接II a因子抑制剂(如阿加曲班) 间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠) 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班),1、普通肝素,剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80100Ukg静脉注射，之后以1020Ukg静脉泵入。 每46小时根据激活的部分凝血酶原时间(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。 普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第36
11、日复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。,出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。 临床按体重给药，每次100Ukg，每2小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,2、低分子肝素,是长期抗凝治疗的主要口服药物 效果评估需监测凝血功能国际标准化比值(INR)。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。 方法： 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用， 建议剂量为(2.56.0)mg/d 23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,3、维生素K拮抗剂(如华法林),分子量小，能进入血栓内部，
12、对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。 治疗窗宽，安全性好，出血、血小板减少等不良反应少 对HIT及存在HIT风险的患者更适合。,4、直接II a因子抑制剂(如阿加曲班),剂量个体差异小，每日1次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。,5、间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠),剂量个体差异小，无需监测凝血功能 服用更加简便 单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。,6、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班),指南推荐： 急性期DVT。建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素。在INR达标(23)且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制
13、剂。 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年,抗凝治疗指南推荐,3、DVT的溶栓治疗,导管接触性溶栓 有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓 血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 溶栓治疗须检测纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的23倍。,溶栓药物,尿激酶最常用
14、对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。 常见的不良反应是出血 溶栓剂量无统一标准 一般首剂4000 U/kg，30min内静脉注射，继以(60120)万ud，维持4872h，必要时持续57 d。,指南推荐： 对于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下。首选导管接触性溶栓。 如不具备导管溶栓的条件。可行系统性溶栓。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年,溶栓指南推荐,DVT溶栓护理注意事项,注射部位：首选患肢静脉。止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。 疗效观察：q2h，患肢色泽、温度、感
15、觉、脉搏强度。 并发症观察：出血、肺栓塞,4、手术取栓,是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。,常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。,手术取栓指南推荐,指南推荐： 出现股青肿时，应立即手术取栓。 对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者。全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年,5、DVT的长期治疗,DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和或血栓复发。 维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2
16、.03.0。需定期监测。,DVT疗程指南推荐,指南推荐： 对于继发于一过性危险因素的初发DVT者，使用维生素K拮抗剂3个月； 危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂至少612个月； 伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。 对于有多次发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝。但需定期进行风险效益评估。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年,颅内静脉系统血栓形成,概 述,颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。 CVST是一种少见的脑血管疾病。儿童CVST的发病率相对较高，为7/100万据报道，其中新生儿占43，成人约为(34)/100万。,病 因,感染性：是儿童CVST的主要病因。 常见的相关感染包括中耳炎、乳突炎和脑膜炎等。 非感染性：包括遗传性和获得性血栓前状态。 如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原和凝血酶原G20210基因突变等； 系统性疾病(系统性红斑狼疮、肾病综合征、白塞病)、溃疡性结肠炎、脱水等。 约有1/4的无法找到明确的病因。,
