老高糖管理规范ppt课件

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1、高血压患者健康管理服务规范(2011版),一、服务对象,辖区内35岁及以上(所有)原发性高血压患者。,二、服务内容,患者筛查 随访评估 分类干预 健康体检,（一）患者筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压(不同3天测血压）高于正常，可初步诊断为高血压。,（一）患者筛查,如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高

2、血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压高危人群（有以下一项者）,45岁以上； 血压130-139/80-89mmHg或心脑血管病变者； 肥胖或超重者（BMI24kg/m2）； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）或高甘油三酯症（250mg/dl即2.75mmol/L）者； 以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；,高血压高危人群,有高血压、糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）； 有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出

3、生体重4KG）者，有多卵巢综合征的妇女； 吸烟、长期饮酒； 从事高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者。,（二）随访评估,对对原发性高血压患者 ，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次的面对面随访。,（二）随访评估,1、测量血压并评估是否存在危急情况： 患者有意识改变吗？当患者有剧烈头痛、意识模糊、心前区疼痛、心季胸闷、谵妄昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 若收缩压 200 mmHg和（或）舒张压 120 mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊条件的医院。若收缩压 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmH

4、g，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院。若收缩压180 mmHg并且舒张压110 mmHg，无其它危险情况，则继续一般性随访评估步骤。3.对于紧急转诊者，乡镇卫生院（村卫生室）和社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，并记录在随访表上。,（二）随访评估,2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 中国肥胖判断标准：正常体重18.5BMI23.9 ，体重过低MI18.5，超重24BMI27

5、.9 ，肥胖BMI 28.04、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 。5、了解患者服药情况。,（三）分类干预,根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（三）分类干预,1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访：,3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反

6、应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 若患者上次就诊（随访）时血压控制不满意，已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标； 患者上次就诊（随访）时发现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物，此次副作用没法控制； 患者此次随访发现出现的与高血压相关的新的并发症或原有的并发症加重。4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者随访服务记录表姓名：吴胜 性别：男 年龄：67岁 联系电话：65521217 编号003-02099,体重控制措施,BM

7、I介于2427.9者要以控制饮食和增加体力活动等措施为主。BMI28者如果非药物治疗效果不理想，可以在专业医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗。减重速度要因人而异，对于体质指数大于24的患者，特别是血血压控制不满意患者，每次减轻体重35 ，初次减重不要超过原体重的15 。以后再根据患者有关指标和自觉症状决定下一步减重的速度和目标。,3生活方式指导1：,在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“

8、0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。1斤葡萄酒或果酒相当于2.5两白酒，1斤黄酒相当于2两白酒，1瓶啤酒相当于1两白酒。,3生活方式指导2：,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,运动注意事项,1.循序渐进：即从小的运动量

9、开始，逐渐增加，使运动量在自己的承受能力之内，可考虑“1、3、5、7方案”，即每天至少活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170年龄（岁）。 2.量力而行：对于年龄较大者，中重度高血压患者，或有其他严重合并症者，应减少运动强度，避免运动中发生意外。3.持之以恒：制订出适合自己的计划，要能长期坚持下去。4.严重心脑血压管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,减少食（钠）盐的摄入,WHO建议食盐摄入量（包括烹调中的盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量）的标准为每天不超过5g（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平瓶盖食盐约为6 g）。,减盐的具体措施：,1减少烹调用盐： 烹调用盐应定

10、量，最好使用定量的盐勺加盐，使烹调者心中有数。 改变烹调方法，如炒菜时后放盐，或将菜肴烹调成以甜、酸、辣、为主的口味。 减少其他高盐调味品的使用。 不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及盐腌食品。2限制酱油的用量：每10 g酱油中约含食盐15 g。烹调时应该控制酱油的用量，不放酱油或者少放酱油。3使用代用盐：食用低钠高钾盐可以减少钠的摄入，又可以补钾，对高血压的预防和治疗有利。4增加副食品种类：多吃蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉、香肠、咸鱼、酱菜等。,戒烟,告知患者吸烟不仅加重高血压，还增加患冠心病、脑卒中等脑血管疾病危险性，而且吸烟是肺癌、食管癌等常见肿瘤病因之一，要求患者下定决心戒烟

11、。,限制饮酒,有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于一时难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量: 男性不超过25g，相当于啤酒750ml（1瓶半），或葡萄酒250ml，或38度的白酒75ml （1两半），或高度白酒50ml（1两）； 成年女性不超过15g，相当于啤酒450ml （1瓶）， ，或葡萄酒150ml，或38度的白酒50ml （1两）。孕妇不要饮酒。,国家慢性病及其危险因素监测:危险饮酒定义指男性饮酒者平均每天纯酒精摄入量41克且61克，女性饮酒者平均每天纯酒精摄入量21克且41克。,国家慢性病及其危险因素监测有害饮酒定义： 指男性饮

12、酒者平均每天纯酒精摄入量61克 :即男性一次喝酒超过2.5 两高度白酒，或3.5两低度白酒，或 3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒/米酒，或1斤半葡萄酒 .女性饮酒者平均每天纯酒精摄入量41克:即女性一次喝酒超过2 两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒/米酒，或1斤2两葡萄酒。,4、辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6药物不良反应： 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描

13、述哪种药物，何种不良反应。7、此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常案；“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,8、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 （1）如“服药依从性”项选择“1规律”和“2间断”，则在 “用药情况”处填写患者当前使用而且继续使用的药物和变更药物的名称及其用法，并在药品前面注明“更换”、

14、“增加”；（2）如果“服药依从性”项选择“3不服药”，则在用药情况外填写由本医院的临床医生根据患者整体情况为患者开具处方填写处方用药的药名与用法，而且在药名前备注 “建议用药”或“拟用药” 。,9转诊：连续两次随访血压控制不满意（详细看分类干预），要建议转诊上级医院； （1）填写建议转诊意见，写明建议转诊的医疗机构及科室类别，如“市（县）人民医院心血管内科”，并在原因一栏写明转诊原因，如“血压控制不满意”、“出现药物不良反应”、“出现新的并发症”、“并发症加重”等，（2）转诊两周后应进行电话随访，并将随访的情况记录在本登记表上，转诊随访可以简略项目，了解转诊情况、症状、血压控制情况、用药情况、

15、服药依从性与不良反应等情况即可，转诊随访不计为在每年要求4次面对面随访。,（四）健康体检,对原发性高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容： 65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。具体体检表填写见后面老年人健康管理规范部分。,三、服务流程 （一）:高血压筛查流程图,服务流程 （二）:高血压患者随访流程图,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者

16、，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,服务要求,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,2型糖尿病患者健康管理服务规范(2011年版）,海南省疾病预防控制中心地方病与慢性病防控科,