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1、1,精神活性物质 所致精神障碍,2,我国药物滥用的形势,吸烟 饮酒 毒品,3,吸 烟,我国是世界第一大产烟国, 产量占世界上的1/3, 是第二大产烟国美国的3倍; 我国总税收的9.1%来自于烟草工业; 我国成人男性吸烟率60-70%, 女性为7-15%,世界上有11亿吸烟者, 其中3200万在中国; 我国香烟的尼古丁及焦油的含量比国外高; 每年中国有2百万人死于与吸烟有关的疾病。,4,中国烟草业十年税利(RMB 亿元),5,我国卷烟生产销售情况(亿支),6,饮酒,我国酒生产量有逐年上升的趋势, 平均每年递增10%左右; 我国人均饮酒量逐年上升, 目前15岁以上人群饮酒量约3升 与饮酒有关的疾病
2、逐年增加,7,Drinking rate by gender (%),8,Drinking rate by age (%),9,我国记录在案吸毒人数(万人),10,每年新发吸毒的人数(全国6地区),人数,11,1993、1996、2000年毒品终身使用率比较(全国5地区),%,12,基本概念,药物 (drug) 成瘾 (addiction) 依赖(dependence) 滥用(abuse) 耐受性(tolerance) 戒断综合征(withdrawal syndrome),13,药 物,能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态, 并有致依赖作用的一类化学物质, 人们使用这些物质的目的在于取得
3、或保持某些特殊的心理、生理状态。药物(drug)在此又称“物质(substances)”、“精神活性物质(psychoactive substances)”、致依赖药物、成瘾物质等等。毒品是指具有很强成瘾性的精神活性物质, 并被社会禁止使用, 我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等药物。,14,成 瘾,成瘾被广泛使用在日常生活中。成瘾具有以下特征: 1. 成瘾者有做某种行为的强烈欲望, 但其结果有害; 2. 如果控制不做, 则紧张、焦虑逐渐增加; 3. 一旦完成此行为, 则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱; 4. 过一段时间后, 如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望; 5. 外部、内部环
4、境刺激可条件反射性引起此欲望; 6. 成瘾者希望能控制此行为, 但屡屡失败。50年代世界卫生组织专家委员会将药物成瘾正式定义为:“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态, 具有以下特征: (1)有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药, 并不择手段去获得它;(2)有加大剂量的趋势;(3)对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖; (4) 对个人和社会都产生危害。,15,依 赖,DSM-IV对依赖的定义为: 一组认知、行为和生理症状群, 表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题, 但还在继续使用, 自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为。传统上将依赖分为
5、躯体依赖和心理依赖, 躯体依赖也称生理依赖, 它是由于反复用药所造成的一种适应状态, 表现为耐受性增加和停药后戒断症状。心理依赖又称精神依赖, 它使产生一种愉快满足的或欣快的感觉, 驱使使用者为满足这种感觉反复使用药物, 表现所谓渴求状态(craving)。,16,滥 用,在DSM-IV中, 滥用是指一种适应不良方式, 由于反复使用药物导致了明显的不良后果, 如不能完成重要的工作、学业, 损害了躯体健康, 导致法律上的问题等。这里滥用强调了不良后果, 没有明显的耐受性增加或戒断症状, 反之就是依赖状态。,17,耐受性,药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或还是以原来的剂量使用则达不到
6、使用者所追求的效果。 代谢耐受性(metabolic tolerance) 细胞耐受性(cellular tolerance)或机能耐受性(functional tolerance)。,18,戒断综合征,停止使用药物或减少使用药物后或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群。此症状群的表现与所使用的药物的药理作用相反。,19,成瘾药物的分类,药理特征 使用环境 国际公约,20,根据药理作用分类,可产生依赖的药物很多， ICD10将其分为十大类，即： 鸦片类 大麻类 镇静催眠剂 酒精类 可卡因类 其他兴奋剂包括咖啡因和苯丙胺 致幻剂类 烟草 挥发性溶剂 其他精神活性物质。,21,根据使用
7、环境分类,社交性成瘾物质。 非社会性成瘾物质 处方用药 毒品,22,根据国际公约分类,为了加强对成瘾药物的国际管制, 1961年联合国在纽约签订了1961年麻醉品单一公约, 以后又发现苯丙胺兴奋剂和安眠酮等镇静催眠药, 又于1972年签订了1971年精神药物公约。 1. 麻醉药品: 特指那些连续使用后产生依赖, 并在人群中造成严重滥用的毒品。包括三大类, 即阿片类、可卡因类和大麻类。 2. 精神药物: 广义讲, 麻醉品也属精神药物, 1971年公约中规定的精神药物又称亲精神药物(psychotropic drugs), 也包括三大类, 即苯丙胺类中枢神经系统兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。,23,
8、药物滥用的原因,社会因素 心理因素 生物学因素,24,社会因素,可获得性 家庭因素 同伴影响、社会压力 文化背景、社会环境,25,心理因素,个性研究 药物的心理强化作用 从行为理论解释强化作用。 正强化： 负强化：,26,精神病理因素,精神病理是成瘾性疾病的危险因素 精神病理改变了成瘾性疾病的病程、治疗反应、临床表现及预后 精神病理与成瘾性疾病共存 精神病理表现是成瘾性疾病的结果,27,开始使用精神活性物质的心理原因,好奇心理侥幸心理享乐、解脱心理逆反心理追求刺激心理,28,生物学因素,脑内的“犒赏“系统与药物依赖依赖的生物学基础 决定因素: 药物必须具备神经系统的作用和可致依赖潜力是机体本身
9、的反应 药物的特殊精神效应会使使用者成瘾, 生理上表现为耐受性和戒断症状遗传学因素,30,被腹侧被盖区,伏隔核,前额叶皮质,酒,海洛因,可卡因 尼古丁 海洛因,32,33,苯丙胺,34,35,37,药物的急性作用,药物的共同通路： 作用于中脑边缘多巴胺系统(mesolimbic dopamine system), 增加中脑腹侧被盖区(ventral tegmental area, VTA)多巴胺神经元冲动释放, 将多巴胺释放至伏隔核(nucleus accumbens, NAc), 以及其他区域如前额叶皮质(prefrontal cortex)中。 从进化学的观点看, 中脑边缘多巴胺系统及前脑
10、的投射脑区发生较古老, 构成部分的动机系统, 调节对自然犒赏物, 如饮食、性的反应。药物作用这一系统, 其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多。,图1. 依赖的神经环路,39,药物的急性作用,40,内源性阿片肽系统,经典的阿片肽包括三大家族: 脑啡肽(ENK): 是由5个氨基酸组成的小肽，包括甲硫胺酸脑啡肽（MENK）和亮胺酸脑啡肽（LENK）； 内啡肽(EP: 包括31个氨基酸的-内啡肽（-EP）、16个氨基酸的-内啡肽(-EP)和17个氨基酸的-内啡肽（-EP）； 强啡肽(DYN): 主要包括17个氨基酸的强啡肽A(Dyn-A)和13个氨基酸的强啡肽B（Dyn-B）; 内源性阿片肽均由特定的
11、前体大分子脑啡肽原（PPE）、阿黑皮素原（POMC）、强啡肽原（PPD）酶切产生。,41,阿片受体,阿片使用后首先作用于具有七个跨膜域的抑制性、阿片受体，阿片受体与Gi/o偶联，激活时Gi/o解离为两个亚基Ga 及G二聚体，Gai作用于腺苷酸环化酶（AC），产生急性抑制作用，导致细胞内cAMP水平下降。然而，慢性阿片使用可选择性的上调蓝斑腺苷酸环化酶（AC、AC），引起神经元cAMP信号传导通路的代偿性上调，抵消急性阿片使用对该通路的抑制作用，当中止阿片使用后，上调的cAMP通路功能亢进，造成依赖及戒断。 脑啡肽及内啡肽作用于、受体而介导奖赏效应， 强啡肽作用于受体介导厌恶效应，,42,药物的
12、慢性作用,阿片类长期反复暴露，使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统发生了细胞及分子水平上的适应: 多巴胺系统 5-羟色胺系统 -氨基丁酸系统 谷氨酸能神经系统 去甲肾上腺素系统 内源性阿片肽系统等 反复长期用药, 使这些神经元发生变化, 改变了强化机制和动机状态,出现了耐受性(tolerance)、戒断症状(withdrawal symptoms)及敏感化(sensitization)。,药物滥用与自然犒赏的类比,自然犒赏物,激发属性,阿 片,满足属性,刺激中枢多 巴胺犒赏系统,兴 奋 剂,刺激中枢阿 片肽系统,激起趋向行为,获得继发性 激发属性,对继发性激发 属性反应,趋向行为,激发性习得
13、,获得,复发,维持,44,人格特征,情景,环境,认知、期望,开始使用,依赖状态,神经适应,个人因素,社会因素,生物学因素,依赖行为的心理社会生物学模式,药物的不良效应,觅药行为,条件反射,对药物效果的期望,快感,焦虑缓解,促进功能,戒除戒断症状,行为机制,正性强化作用,单胺类 氨基酸类,神经肽,社会背景,遗传因素,人格心理特征,药物滥用史,神经机制,修饰因素,药物依赖的心理社会生物学模式,46,药物对大脑的影响,正常,可卡因滥用10天后,可卡因滥用100天后,47,药物滥用的检查(1),1病史 药物使用史: 所使用药物的种类、剂量特别是入院前5天的使用情况, 每天所花费的钱物、使用途径(口服、
14、静脉、吸入)、开始使用的年龄、使用的时间等。 治疗史: 包括既往治疗环境、自愿强制、治疗方法、病人的合作程度、期限、病人对治疗的态度及评价等。 与药物滥用有关的内科问题: 包括肝炎史、颅脑外伤史、躯体损伤史、结核史、肺部感染史、性病史、艾滋病史、亚急性心内膜炎史、溃疡脓肿史等。 心理社会史: 包括家庭、社会、精神病史, 还有生活环境、住房、经济来源、法律问题、教育程度、工作史、性生活史、嗜好、家族史是否有药物、酒精滥用者)、是否欠债等。,48,药物滥用的检查(2),2躯体检查 一般情况: 营养状况、体重、脱水征、有无中毒或戒断症状等。 生命体征: 体温、呼吸、脉搏、血压。 皮肤: 注射痕迹、瘢
15、痕(沿静脉走行, 一般在四肢, 也可见于颈部、乳房、腹股沟、阴茎处), 皮肤的各种感染、立毛肌树起等。 眼睛: 瞳孔大小、流泪等。 鼻子: 流鼻涕、鼻腔溃疡、脓鼻涕, 严重的鼻腔感染提示通过鼻内用药。 口及咽喉: 反复的口腔感染、溃疡提示有艾滋病的可能。 肺部: 结核以及其它慢性感染等。 心脏: 有心脏杂音提示亚细菌性心内膜炎。 腹部: 特别注意肝脏情况。 神经系统: 注意腱反射、周围神经损伤、麻木等,49,药物滥用的检查(3),3. 精神状况检查 人格特征 抑郁 焦虑 精神病性症状 4. 试验室检查 三大常规 性病检查, 包括HIV试验 肺部X-线检查 肝功能检查、两对半 心电图检查等,50
16、,药物依赖的诊断(DSM-IV),A. 为一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在某12个月的期间里至少有以下3 条表现。 1. 耐受性，表现为以下的一种：需要增加较大剂量方能达到中毒水平或所需的效果 如果按以前的剂量使用不能达到所需的效果 2. 戒断症状，表现为以下的一种： 所使用成瘾物质的特征性戒断症状 使用同样的（或类似）成瘾物质能够解除戒断症状 3 实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多、要长,4. 总想戒断或控制使用成瘾物质但不成功 5. 在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从使用成瘾物质所引起的作用恢复过来所花费的时间较长 6. 由于使用成瘾物质，放弃了或减少了重要的社会、职业或娱乐活动 7. 尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但继续使用 B. 指明 具有生理依赖（有耐受性和戒断症状的证据，表现第1或第2条） 不具有生理依赖（没有耐受性和戒断症状的证据，不符合第1条和第2条）,
