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1、非霍奇金淋巴瘤指南更新：2009,Andrew Zelenetz, MD, PhD Chief, Lymphoma Service, MSKCC Chair, NCCN NHL Panel,2009年的更新,新指南 免疫分型 皮肤B细胞淋巴瘤 肝炎再激活 肿瘤溶解（本幻灯未涉及） 主要更新 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 次要更新 做了许多改动以改善指南的实用性及准确性(未涉及),免疫分型指南,WHO分类原则,细胞谱系是疾病定义的出发点 B、T或 NK 细胞 每种疾病都是具有临床和实验室特征的独立实体 形态学 免疫表型 遗传学特征 临床表现与病程 疾病累及部位常常是重要的生物学特征性标志 临床特
2、征的应用是一个新的方面；诊断并非凭空而造 2009年9月更新分类,WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008),B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍
3、体ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内
4、边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的
5、特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性
6、小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性,霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期损伤 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) # 典型霍奇金淋巴瘤型PTLD #,前体细胞,侵袭性B细胞,成熟T/NK细胞,HL和PTLD,惰性B细胞,免
7、疫分型指南,准确诊断是获得最佳治疗效果的基础 鉴于WHO分类复杂，因此制订了免疫分型指南 该指南以细胞大小、形态学特征以及有限的抗体为基础例如：淋巴结活检显示以小细胞为主，CD20+、CD10+、CD5- （滤泡性淋巴瘤）,B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小细胞：慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）套细胞淋巴瘤（MCL） 脾边缘区淋巴瘤毛细胞性白血病 （HCL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）结外边缘区淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）,B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）,小细胞：,试剂盒：CD5、CD
8、10、CD23、CD25、CD103,CD5+,CD23+,CD5-,CD23-,CLL,MCL,细胞周期蛋白D1- t(11；14)-,细胞周期蛋白D1+ t(11；14)+,小细胞（续）,CD5-,CD10+,CD10-,FL,CD103+ CD25+,CD103-,BCL6+ BCL2+ t(14;18)+,HCL,膜联蛋白1+,细胞质IG-,细胞质IG+,形态学（MZ型，类浆 细胞特征），遗传学（del 7q）临床特征（脾大、骨髓 侵犯、副蛋白）,MZL,假滤泡型， 临床特征（BM）,CD5- CLL,形态学（MZ型）临床特征（结外、脾）,LPL vs MZL,皮肤B细胞淋巴瘤,原发皮
9、肤B细胞淋巴瘤 定义,DLBCL，结内型 皮肤型DLBCL 表现于皮肤的B细胞淋巴瘤 完整的分期显示无皮肤外病变的证据 体格检查 CT C/A/P 骨髓活检 PET,EORTC,WHO,WHO-EORTC (WHO 2008),免疫细胞瘤 (边缘区B细胞淋巴瘤),结外边缘区B细胞淋巴瘤, MALT型,原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤,滤泡中心细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,原发皮肤滤泡中心淋巴瘤,腿型大B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤， 腿型,血管内大B细胞淋巴瘤,原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤, 其他类型,皮肤淋巴瘤的分类,惰性,侵袭性,临床特征,原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤,临床
10、特征 红色丘疹、斑疹、小结节、罕见溃疡 四肢末端 躯干 头部 生长缓慢 / 自发缓解 与Borrelia螺旋体相关 虽然发生率不高 偶对抗生素治疗有效治疗 观察 局部用药 表面用药 有应用利妥昔单抗、抗生素、干扰素的个案/小样本研究,原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤：表现多样,原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤,病理特征： 非表皮性 结内弥漫性浸润 部分为大细胞 反应性T细胞免疫表型 CD20、CD79a阳性 CD5、CD10、BCL6阴性 轻链限制性分子学 IGH克隆重排 常见t(14;18)(q32;q21) IGH (14) 与MALT1 (18)相邻 远离FL中见到的IGH-BCL2 易位,原发皮肤
11、边缘区B细胞淋巴瘤,Reddy et al, ASCO 2007, a8028,原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤 (PCMZL),PCMZL的临床转归 斯坦福大学一项包含58例患者的回顾性分析显示 10年总生存率（OS）为93% 10年疾病相关生存率（DSS）为100%,临床特征：原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 (PCFCCL)及 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-腿型),PC-FCCL,常见 头皮/前额躯干四肢末端 孤立/成组斑块、结节或瘤块 散在性病灶比较不常见 生长缓慢 自发性消退 皮肤外播散罕见,PC-DLBCL-腿型,罕见 LE 其他任何部位 老年人更常见 PC-FCCL或PC
12、MZL皮肤外侵犯更常见且发生早 生长迅速,原发皮肤滤泡中心淋巴瘤：不同表现,原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型,病理学特征: 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 (PCFCCL) 及 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-腿型),PC-FCCL,表皮少见 中心细胞与中心母细胞混合 大细胞数量不等 滤泡性或弥漫性 常见反应性T细胞 CD10、BCL6+,PC-DLBCL-腿型,表皮少见 中心母细胞与免疫母细胞弥散 扩展至皮下脂肪 常见有丝分裂象 小B细胞或T细胞少见 MUM1+、BCL2+、FOXP1+,皮肤淋巴瘤的结果,Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-
13、1382. March 2006,总生存率,无病生存率,百分比,百分比,LBCL，腿型,局部/扩散,单个,年,年,除MF/SS外的皮肤淋巴瘤TNM分类,T（皮肤受累）分类的身体部位,原发皮肤边缘区或滤泡中心B细胞淋巴瘤,分期 初始治疗,孤立/局部， T1-2(Ann Arbor IE期）,局部放疗 或 切除 或 观察(部分 患者) 或 局部表面 (部分患者),后续治疗,持续 或 进展性 病变,局部,广泛病变 （皮肤外病变）,广泛病变 （仅限于皮肤）,按FOLL-2治疗,观察 或 切除 或 局部表面 或 注射类固醇 或 局部放疗,复发病变 见CUTB-3,CR/PR,皮肤MZL/FC淋巴瘤 组织
14、学类型为惰性,Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006,Senff, N. J. et al. Arch Dermatol 2007;143:1520-1526.,无病生存率,无复发生存率,皮肤B细胞淋巴瘤：放疗的结果,累积生存率,累积生存率,无病间期（月）,随访期（月）,原发皮肤边缘区或滤泡中心B细胞淋巴瘤,分期 初始治疗,广泛病变 （仅限于皮 肤），T3,观察 或 利妥昔单抗 或 局部表面 或 为缓解症状进行局部放疗 或 姑息性化疗如苯丁酸氮芥 或CVP利妥昔单抗,持续 或 进展性 病变,复发病变 见CUTB-3,皮肤外病变,
15、按FOLL-2治疗,CR/PR,Morales et al. J Am Acad Dermatol 2008;59:953-7.,皮肤MZL/FC淋巴瘤： 利妥昔单抗,N=15例 (FCCL 10例, MZL 5例) 总缓解率（ORR）87%，完全缓解率（CR） 60% PCFCCL ORR 100% CR 80% PCMZL ORR 60%中位疾病进展时间（TTP） 24个月,原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型,分期 初始治疗,后续治疗,孤立 局部，T1-2 (Ann Arbor IE期）,R-CHOP+ 局部放疗 或 局部放疗,广泛病变 （仅限于皮 肤），T3,R-CHOP+ 局部放疗,皮肤外病变,按BDEL-2治疗,持续 或 进展性病 变,持续 或 进展性 病变,局部,广泛病变,R-CHOP（若未曾治疗 过） 或 按BCEL-5治疗 或 局部放疗,按BDEL-5治疗,按BDEL-5治疗 或 姑息性局部放疗 或 放射免疫治疗,CR/PR,CR/PR,PC-DLBC-腿型,Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006,Grange, F. et al. Arch Dermatol 2007;143:1144-1150.,
