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1、后交叉韧带损伤（PCL）重建术的护理查房,PCL,损伤概况,局部解剖,损伤原因,损伤机制,康复训练,护理诊断、措施,后交叉韧带,后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament，缩写PCL），又称后十字韧带(内连筋)，是膝关节重要的稳定结构，断裂后可导致膝关节不稳症状，严重影响膝关节功能。,后交叉韧带（英文缩写PCL）：起于股骨内侧髁的外侧面,斜向后下方,止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角,膝关节后面观,解剖,膝关节前面观,局部解剖,解剖,PCL长度: 31.037.0mm, ACL长度: 22-41mmPCL宽度: 13-15mm ACL宽度: 6-8mm,内侧,外侧
2、,前交叉 韧带,后交叉 韧带,交叉韧带的作用,ACL（前叉） 限制胫骨前移 限制胫骨旋转 限制膝关节过伸 限制膝外翻协同内侧副韧带 限制膝内翻协同外侧副韧带,PCL（后叉） 限制胫骨向后移位 限制胫骨内旋转 限制膝过伸 限制侧方活动,美国医学会分级(AM A),焦晨,敖英芳. 后交叉韧带损伤的临床流行病学研究J. 中国运动医学杂志, 2008, 27(4): 420-423.,损伤原因,损伤机制（一）,屈膝位胫骨上 端暴力作用,PCL损伤,小腿上段突然后移,继续后移,后关节囊撕裂,可合并,股骨、胫骨及 髌骨骨折脱位,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社，20121041,
3、损伤机制（二）,膝过伸暴力,PCL损伤,ACL损伤,导致,暴力继续,股骨髁附着部,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社，20121041,损伤机制（三）,后旋暴力 （足部固定）,胫骨后移并旋转,PCL损伤合并侧方结构损伤,导致,导致,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社， 20121041,PCL损伤的临床症状,疼痛： 最常见的症状髌后痛、内侧间隙痛。 不稳 ： 可能无症状，楼梯时可能出现不稳症状。 关节退变 ：可能是不可避免的。 半月板撕裂 ： 外侧半月板纵向撕裂常见。,诊断,PCL损伤的诊断,外伤病史-损伤机制 症状-疼痛、不稳 体征-后抽屉试验
4、阳性、后拉赫曼试验阳性、胫骨结节塌陷阳性、胫骨外旋试验、内外翻张力试验、反轴移试验 影像学-MRI,体格检查（一）,患者仰卧，屈膝90，足平放床上，检查者两手环握小腿上端做后推动作。（注：1.首先将小腿恢复至正常位置；2.急性期由于患者疼痛和肌肉痉挛等会产生假阴性）,后拉赫曼试验,体格检查（二）,体格检查（三）,体格检查（四）,胫骨外旋试验,在屈膝30时外旋角增加，屈膝90时外旋角减少，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30和90时外旋角均增加，提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。,影像学,正常PCL,损伤的PCL,治疗,非手术治疗：度和度的损伤手术治疗： 度损伤和复合型韧带损伤,Trockey EL
5、.Rupture of the posterior cruciate ligament of knee.J Bone Joint Surg(Br),1968,50;331-341,非手术治疗,用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30位，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。注：固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。,手术治疗,交叉韧带重建术目前常用：自体肌腱（股薄肌腱+半腱肌腱）或异体肌腱,病史介绍,基本信息：患者黄熙媛，女，24岁，因“伤后右侧额顶部疼痛约3天”于2017年01月29日由急诊以“右侧额顶部软组织损伤”收入外三科。于2017年02月08日转我科继续治疗。 中医诊断：伤筋
6、病 -气滞血瘀 西医诊断：1、右膝后交叉韧带断裂2、右侧额顶部软组织损伤3、全身多处软组织损伤,中医入院评估,既往史：2010年在柳州市人民医院诊断为垂体病变，行伽马刀治疗。否认输血、中毒。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史。,中医入院评估,查：T 36.2 P82次/分 R 20次/分BP 122/78mmHg，体重：43kg。,中医入院护理评估,右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼痛，无其余明显不适，纳寐可，二便调,问诊,脉弦涩,专科体征：,四肢肌力、肌张力正常，左侧下肢可见长约6CM皮肤擦伤，局部肿胀，肢端血运、感觉及足趾活动正常。查体：右浮髌试验（+-），后抽屉试验
7、（+）lachman试验（+/-），麦氏征（+）,分析病人的生理、心理、社会：,患者青年人，性格开朗，家庭和睦，与医护人员的沟通良好。 患者担心预后情况，存在焦虑、担心恐惧心理。通过我们平时的治疗、护理及家属的关心，患者能够理解并积极配合治疗及护理。,入院后辅助检查：阳性体征,MRI：右膝后交叉韧带断裂并右胫骨内侧平台骨髓水肿，右膝关节囊腔积液,片子,术前,术后,本病当属 祖国医学 “伤筋”之疾,病机：气滞血瘀型,病因：车祸伤,病位：头部、右膝、筋肉,病性：属实,中医辨证,中医辨病辨证依据,因“车祸伤致右膝肿痛，活动不利”为主症,经络受伤，气血逆乱，当属中医“伤筋”病范畴。患者因跌扑损伤，气血
8、损伤，不循于经，气滞血瘀，不通则痛，故见右膝部疼痛；局部筋脉损伤，其连接之用丧失，故活动受限。舌暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。,简要病史,患者及家属诉约3天前发生车祸，被撞击至头部及胸部，当时无昏迷，对受伤经过能回忆，感右侧额顶部及右侧胸部疼痛，左侧下肢疼痛流血，到我院急诊科就诊，予“右侧额顶部软组织损伤”收住外三科。 入院后予对症处理，患者头晕，给予脑反射改善症状。于2017年02月08日转我科继续治疗。 转入后于2017年2月15日送手术室在腰硬外麻下行关节镜下右PCL重建术，术后予心电监测，吸氧，观察各生命体征；,用药及治疗情况,林格液及极化液等补液营养支持治疗， 不良反应：过敏
9、反应。 头孢呋辛钠 作用：预防伤口感染 不良反应：过敏 七叶皂苷 作用：消肿 不良反应：长期使用可出现电解质紊乱，静脉炎 丹红作用： 活血化瘀。 不良反应：滴速过快可引起头晕头痛，过敏反应 泮托拉唑钠作用：预防应激性溃疡 不良反应可引起恶心、呕吐、过敏反应 冷疗消肿，微波促进伤口干燥。,术后及目前情况,术后留置镇痛泵、尿管及伤口引流管，伤口敷料外观干洁，下肢有弹力绷带包扎预防下肢深静脉血栓，患肢肢端血运、皮肤感觉、足趾活动正常。术后第一天予拔尿管、镇痛泵。拔除后能自行小便。,现病史,患者术后第26天（四周），精神面貌得神，面色有华，患者诉右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼痛，无其余明显不适，纳
10、寐可，二便调。查体：生命征正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。专科检查：右膝皮温及皮色正常，右膝部伤口愈合拆线，右下肢支具外固定中，右足各足趾血运、感觉活动正常。住院期间予镇痛对症处理。9/3患者小腹部隐痛不适，予妇科会诊后对症处理，现症状缓解。,根据不同阶段，提出护理问题,舒适状态改变：疼痛 予损伤有关 疼痛评分 3分 有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有关，跌倒评分 6 分 紧张、焦虑：与手术及担心预后有关 知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识,护理要点,2018/9/19,39,术前护理 心理准备：心理疏导手术方式和注意事项、介绍同种疾病以成功病例 术前检查：三大常规、凝血功能、血型、输
11、血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、心电图 康复锻炼： 指导患者练习股四头肌收缩、踝泵等锻炼方法。,目前存在护理诊断,1.舒适状态改变：疼痛，筋络肌肤受损有关 疼痛评分 1分 2.自理能力下降：与疼痛活动受限有关 3.知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识 4.潜在并发症：有跌倒的风险 跌倒评分6分、关节僵硬、废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓,术后护理,一般护理 体位护理 情志、饮食调护 功能锻炼,术后一般护理,术后予抬高患肢，冰敷膝关节处20-30分钟，做好留置尿管、伤口引流管等的护理。 手术后6小时即可进食清淡容易消化的流质或半流质食物，24h后可进食高蛋白、高维生素及钙含量丰富
12、的食物，忌油炸类高脂及刺激性食物 术后密切观察切口渗出及血运情况，预防下肢深静脉血栓。,术后要做好各项基础护理，心理护理。 患膝佩戴合适型号专用支具固定，佩戴方法正确。 搓耳朵，刺激相关穴位可以减轻疼痛，（神门、皮质下等），如果疼痛影响睡眠，遵医嘱使用止痛药物。,体位护理,术后保持膝关节伸直位，避免过伸，限制膝关节内外旋、内外翻活动。我科采用弹力绷带加压包扎，外加卡盘式支具固定0度，抬高患肢 30度。,情志、饮食调护,加强与患者的沟通。适当介绍病情及治疗方案，使患者对病情有初步的了解和科学的认识，以解出顾虑。多听愉悦的音乐，看报或者多与朋友聊天。 指导其生活作息： 5-7点（大肠经当令）进行排
13、便，排除体内垃圾 7-9点（胃经当令）吃早餐 11-13点（心经当令）睡好子午觉 21-23点（三焦经当令）休息时间,中医治疗原则：内外用药、动静结合,舒筋活血、消肿散瘀、通经活络、行气止痛的作用。 减轻或缓解了局部皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张, 挛缩或强直, 从而使气血通畅。 改善局部组织营养, 利于功能恢复。,中药内服,按中医骨伤早、中、晚三期辨证用药 早期：用活血化瘀、行气、消肿止痛为主, 以复元活血汤化裁; 中期：以补肝肾、养气血、强筋骨为主, 佐以活血化瘀, 以四物汤加减; 晚期：用补益气血和补益肝肾为主,功能锻炼,踝泵运动用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分/组，5组小时。,股四头肌
14、收缩（大腿前侧肌群）即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。至少500次/日等长收缩不引起关节的活动,(原则：慢抬保持慢放下) 保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面20厘米处，保持5秒左右，缓慢放下。每次5-10分钟 ，每日2次 。在不加重疼痛、肿胀的前提下,做增强肌力练习,如直腿抬高抗阻练习。,直腿抬高锻炼：,推髌术,如图：准确定位髌骨的上下内外四缘，由患者或协助人员四个方向推动,持拐指导,手杖,关节镜下后交叉韧带重建康复计划,早期：炎性反应期（01周）术后总是锁定在全伸膝位（随时防止胫骨向后下垂是重要的）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连
15、及肌肉萎缩。（踝泵 、股四头肌等长练习、腘绳肌等长练习、直抬腿 等练习 ）,详细内容,初期：（24周）,目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力稳定性；逐步改善步态。 1 被动屈曲至90100. 2 强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟） 3 如关节无明显不稳，室内行走可脱拐。 4 伸展可达与健侧同。 5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。,中期：（5周3个月）,目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。,后期：（4个月6个月）,目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。 逐渐恢复运动。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。,恢复运动期：（7个月 1年）,目的：全面恢复运动或剧烈活动。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。,五、护理评价,患者疼痛缓解，能积极配合治疗,患者能够正确掌握功能锻炼的方法,术后恢复良好、无并发症发生,护理措施：详见病房查体与宣教。,谢谢！,
