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1、ACS合并CKD的药物治疗,CKD定义,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，有或无GFR下降，可表现为以下任何一条： 病理学检查异常 肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR60mL/(min1.73m2)3个月，有或无肾脏损伤证据,CKD诊断标准,以下任一表现持续3个月,CKD分期（2002K/DOQI）,K/DOQI 临床实践指南最初将CKD分为 5 期：1 期： GFR90mL/min/1.73m2（肾损伤的证据，如蛋白尿）；2 期：60GFR90mL/min/1.73m2（肾损伤的证据，如蛋白尿）；3 期：30GFR60mL/min/1.73m2；4 期：15GFR30
2、mL/min/1.73m2；5 期： GFR15mL/min/1.73m2（或透析）(终末期肾病ESRD)。,CKD分期的修订,进一步的修正版将 3 期细分为: 3a 期（eGFR 4559 mL/min/1.73m2） 3b 期（eGFR 3044 mL/min/1.73m2）基于蛋白尿与 CKD 进展、心血管死亡率和全因死亡率增加的关系，KDIGO 建议将白蛋白排泄率纳入 CKD 的分类表。,CKD分期（2012KDIG0）,CKD患者发生冠心病风险极高,Tonelli M, et al; Risk of coronary events in people with chronic kid
3、ney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet. 2012;380:807814,随着肾功能的降低，全因死亡、心血管事件和住院的年龄标准化风险逐步增加;与 eGFR60mL/min/1.73m2的患者相比，eGFR 15-29 mL/min/1.73m2 患者的校正后死亡风险增加了 3 倍，eGFR15 mL/min/1.73m2 患者的校正后死亡风险增加了近 6 倍。,Figure 1. Age-Standardized Rates of Death from Any
4、 Cause (Panel A), Cardiovascular Events (Panel B), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults.A CardioVas- cular event was defined as hospitalization for coronary heart disease, heart failure, ischemic stroke, and peripheral arterial disease.,Go AS, et al. Chronic kidney diseas
5、e and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:12961305.,Figure 1. Prevalence of CKD and stages 3a, 3b, 4, and 5 (no dialysis) and dialysis presenting with STEMI and NSTEMI. The “no CKD” category is limited by lack of information on albuminuria.,Caroline
6、 S. Fox et al. Circulation. 2010;121:357-365,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,数据来自：美国国家心血管资料注册系统ACS治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）,中国STEMI患者临床特征（2001,2006,2011）,ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 : a retrospective analysis of hospital data. La
7、ncet 2015 Jan 31;385(9966):441-51,现状,CKD发生心血管病风险极高危 合并CKD的ACS患者预后不良，死亡率和出血风险增加 合并CKD的ACS患者较少的接受有效的循证医学治疗，包括药物治疗。 且CKD 患者很少被纳入有关ACS药物治疗的随机对照临床试验中。,CKD 患者出现 ACS 的特异临床特征,胸痛发生频率,ACS患者的胸痛发生率与CKD分期负相关，随着 eGFR 的的降低，胸痛的频率则逐级递减。USRDS-NRMI 研究纳入了大量合并 CKD 的心梗患者，与无 CKD 的患者（61.6%）相比，ESRD和透析患者更不容易出现胸痛（40.4% 和 41.1
8、%）。SWEDEHEART 研究结果与之类似，但 2/3 CKD 4 期和 5 期患者出现胸痛。,心电图表现,与无 CKD 患者相比，ESRD患者更少出现 ST 段抬高（32.5%V15.9%）心电图的表现受CKD严重程度的影响，随着肾功能的恶化，STEMI 越来越少，NSTEMI 和LBBB则越来越多。,Relation of renal function to presentation, symptoms, and ECG changes in patients presenting with acute coronary syndrome.,Jeffrey B. Washam et al
9、. Circulation. 2015;131:1123-1149,Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.,心肌标志物,临床稳定的肾衰竭患者会出现肌钙蛋白的长期升高(cTnT 20-90% and cTnI 0.4-6%)，可能是非心肌缺血损伤所导致。但 CKD 患者出现症状或心电图可疑心肌缺血改变时，仍推荐肌钙蛋白用于心肌梗死的诊断，肌钙蛋白的动态改变非常重要。,USRDS-NRMI 研究也发现，与无 CKD 的患者（25.8%）相比，合并ESRD（44%）或透析治疗（47.7%）的心梗患者在发病时更常诊
10、断为其他疾病，而不是ACS。,溶栓治疗,各指南有关溶栓禁忌症中均未提及肾功能不全。既往的RCT研究并未评估 CKD 患者接受溶栓治疗的效果，故缺少这部分患者的相关数据。TIMI-10A、TIMI- 10B、TIMI-14、InTIME-II 研究的汇集分析评估了基线肾功能对溶栓治疗后转归的影响。研究发现，随着肾功能的逐渐恶化，死亡率逐步上升，颅内出血率逐渐增加，肾功能正常、轻度受损、中度受损和重度受损的颅内出血率分别为 0.6%、0.8%、1.8% 和 3.0%。,Kaplan-Meier survival curves through two years according to basel
11、ine Cr and CrCl.,J Am Coll Cardiol. 2003;42:15351543,对 GRACE 研究中 12532 例 ST 段抬高或LBBB患者的研究显示，随着肾功能的恶化，死亡率上升，再灌注治疗的使用逐渐减少。与未接受再灌注治疗相比，溶栓治疗与肾功能正常或严重肾功能不全患者的住院死亡率无关，但与中度肾功能不全患者死亡率上升有关。加拿大一项关于ACS预后的研究，5549例患者，平均随访5.6年，发现中度和严重肾功不全，为死亡率的独立预测因素，与死亡率降低相关的因素包括：溶栓治疗（HR 0.89），心导管治疗（HR 0.85）。,Am J Kidney Dis. 20
12、05;46:845855 JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:2633,Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction? Am J Cardiol. 2006;97:11421145,ACSIS 研究对 132 例CKD(CrCl40ml/min)的 STEMI 患者分析显
13、示，24 例患者接受了溶栓治疗，35 例患者接受直接 PCI 治疗，73 例患者未接受再灌注治疗， 3 组患者的 7 天死亡率无明显差异，但溶栓治疗 30 天的死亡率（8%）低于直接 PCI（40%）和未灌注治疗（30%）。,总体来看，现有的数据支持在直接 PCI 不可行的情况下，CKD患者出现 STEMI 可以考虑将溶栓治疗作为治疗策略。考虑到肾功能下降增加颅内出血率，需谨慎权衡利弊。,抗血小板治疗-阿司匹林,尽管CKD患者未参与大部分 ACS 中阿司匹林治疗的随机试验，但观察性研究评估了肾功能不全患者阿司匹林治疗的情况。一项纳入 287 项随机试验共 135000 例患者（包括透析患者27
14、04例）的 Meta 分析显示，抗血小板治疗可使透析患者的严重血管事件风险（非致命性心梗、非致命性卒中或血管性死亡）降低 41%，颅内出血并未明显增加（2%vs2.3%）。大部分观察性数据显示，不同肾功能的 ACS 患者接受阿司匹林治疗的获益相似。英国的两项研究尽管未纳入 ACS 患者，但二者均发现阿司匹林并未增加透析患者的出血风险，从而进一步支持阿司匹林在CKD中的安全性。总的来看，现有的数据认为，阿司匹林在合并CKD的 ACS 患者中安全有效，可以降低这部分患者死亡和血管事件的风险。,抗血小板治疗-P2Y12受体拮抗剂,有关ESRD患者使用 P2Y12 受体抑制剂的试验数据很少，这方面主要
15、为中度 CKD 或无 CKD 的患者的相关数据。CURE 研究纳入了非 ST 抬高型 ACS 患者，所有参与者给予负荷剂量 300mg 氯吡格雷，随后给予每日 75mg 或安慰剂，将患者的基线肾功能三等分，发现，上、中、下（CrCl64ml/min）肾功能三分位数与氯吡格雷有关的主要复合终点相对风险分别为 0.74、0.68、0.89。CREDO 研究和 CLARITY-TIMI 研究发现，随着肾功能的下降，氯吡格雷的有效性呈现出下降的趋势，CREDO 研究中肾功能上、中、下（CrCl60ml/min）三等分患者相对风险分别为 0.42、 0.80、1.42；CLARITY-TIMI 研究相对
16、风险分别为 0.6、0.6、1.0。,普拉格雷和替格瑞洛作为起效更快的 P2Y12 受体抑制剂，其抗血小板作用更强，对不同病人的稳定性也优于氯吡格雷。 TRITONTIMI 38 试验发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷使 CrCl60 mL/min 和 CrCl60 mL/min 患者的血栓事件风险分别降低 20% 和 14%。 PLATO 研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛组中 CrCl 60 mL/min 和 CrCl60 mL/min 患者主要复合终点的危害比（HR）分别为 0.90 和 0.77；两组不同肾功能患者大出血事件的 HR 分别为 1.08 和 1.07。,氯吡格雷用于 ACS 合并 CKD 患者的主要试验数据来源于未接受早期侵入治疗或直接 PCI 的患者，这部分患者可以考虑使用氯吡格雷。此外，尽管观察到氯吡格雷在 CKD 患者中的出血率高于安慰剂，但由于缺乏治疗的影响，氯吡格雷并不会明显增加 ACS 合并 CKD 患者的出血风险。不论患者肾功能如何，普拉格雷的有效性高于氯吡格雷，替格瑞洛的安全性和有效性高于氯吡格雷。,
