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1、妊娠期甲状腺疾病诊治策略,单忠艳 中国医科大学附属第一医院内分泌科,内 容,妊娠期甲状腺疾病的诊断妊娠期甲减的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲状腺疾病的筛查,病 例 1,30岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院， EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：,您的诊断意见 甲亢：Yes or No?,您的检查和治疗建议 Why?,诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。 病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。 无甲状腺疾病既往史和家族史。 查体：P 104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软， 移动良，无触痛。无手颤。,妊娠期母体TH生理变化,hCG,妊娠期母体HPT的生理变化,Adapted
2、 from Landensons ppt,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979 Burrow et al N Engl J Med 331:1072, 1994,妊娠妇女及其胎儿甲状腺功能的变化,妊娠月份特异的标准。95%可信区间妊娠期特异的标准。 T1期正常范围为0.082.3 mIU/L。本研究为0.133.93 mIU/LATA和中国甲状腺疾病诊治指南提到的标准。 妊娠早期TSH上限是2.5 mIU/L,妊娠期血清TSH正常范围的确定,N S Panesar, et al. Ann Clin Biochem, 2001, 38: 329-332.
3、Diana L Fitzpatrick Obstet Gynecol Clin N Am 2010， 37：173-193 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76. J Clin Endocrin Metab. 2007,妊娠月份特异的血清TSH的正常参考范围,N S Panesar, et al. Ann Clin Biochem, 2001, 38: 329-332. Dashe et al. Obstet Gynecol 2005;106:7537. 李佳，单忠艳等. 中华内分泌代谢杂志
4、 2008，24（6）,注：TSH、TT4、FT4前面数值为中位数，括号内为95%可信区间。T1期包括G8、G12，T2期包括G16、G20、G24，T3包括G28、G32、G36。与非妊娠对照组相比，P0.01。各妊娠期组间两两比较，*P0.05，*P0.01,妊娠期特异的血清TSH、TT4/FT4正常参考范围,李佳，单忠艳等. 中华内分泌代谢杂志 2008，24（6）,1.12 (0.13-3.93)*,妊娠月份/期特异性的TT4/FT4参考范围妊娠期TT4：普通人群正常参考范围X1.5倍FT4下限：普通人群正常范围的第10个百分位数（P10）或第5个百分位数（P10）,Rebecca S
5、. Bahn, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期血清TT4/FT4正常参考范围的确定,妊娠月特异性血清TT4/FT4的正常参考范围,妊娠时间（周）,李佳，单忠艳等. 中华内分泌代谢杂志 2008，24（6）,妊娠时间（周）,97.5th中位数2.5th,未使用妊娠周数特异性TSH参考范围时甲状腺功能异常的错误诊断率,Stricker R, et al.
6、Eur J Endocrinol. 2007 Oct;157(4):509-14,Shan ZY et al Eur J Clin Invest 2009; 39 (1): 3742,固相化学发光酶免疫分析法 (IMMULITE 1000, DPC, USA),Shan ZY et al Eur J Clin Invest2009; 39 (1): 3742,固相化学发光酶免疫分析法 (IMMULITE 1000, DPC, USA),病 例 1,30岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院， EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：,您的诊断意见 甲亢：不能确定,您的检查和治疗建议
7、测定FT4 或观察,诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。 病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。 无甲状腺疾病既往史和家族史。 查体：P 104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软， 移动良，无触痛。无手颤。,病 例 2,24岁女性，既往健康，无甲状腺疾病家族史。 怀孕6周检查时发现亚临床甲减，以后每4周复查 甲功，结果如下：,观察及治疗结果,亚甲减,L-T4 100mcg/d,正 常,剂量同前,正 常,同前,正 常,同前,正 常,同前,正 常,同前,正 常,同前,妊娠期甲减的存在形式及患病率,临床甲减和亚临床甲减的病因 自身免疫甲状腺炎 甲亢治疗后（手术切除或131碘治疗） 甲状腺癌术后低甲
8、状腺素血症的病因 碘缺乏,Klein RZ, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991, 35:4146 Allan WC et al: J Med Screen, 2000 , 7 : 127-13 Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest. 2009;39:37-42.,妊娠期甲减的病因,妊娠期甲减与生育和妊娠并发症,妊娠期临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，应当避免,妊娠期亚临床甲减与产科并发症,妊娠期亚临床甲减对后代智力影响,妊娠期低T4血症导致后代神经智力发育损害,妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症，L-T4治疗可以改善产科结果（ B
9、级推荐，证据充足）For obstetrical outcome, USPSTF recommendation level is B; evidence is fair (GRADE 1, ) 妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育迟缓： L-T4治疗改善智力证据不足（ 推荐等级 I级）For neurological outcome, L-T4 treatment has been shown to improve obstetrical outcome but has not been proved to modify long-term neurological development i
10、n the offspring. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor .,TES: JCEM 92(8) Supplement : S1-S47,2007,妊娠期亚临床甲减是否有害,妊娠期甲减的治疗,妊娠前临床甲减的治疗,L-T4为首选替代治疗药物妊娠前确诊甲减已接受L-T4治疗的妇女，建议调整L-T4剂量，TSH20 mIU/L，L-T4平均增加75100g/d,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,妊娠期临床甲减L-T4剂量调整及监测,妊娠期新诊断
11、的甲减，应尽快将TSH调整到正常范围L-T4剂量可以从2550g开始，如没有心悸等症状，13天增加25g，直到所需剂量剂量调整期的患者应该3040 d内复查血清TSH和FT4甲功控制稳定后，每隔68周进行复查妊娠结束后，L-T4剂量调整到妊娠前剂量,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,影响L-T4剂量调整的因素,Loh et al thyroid 2009, 13:269,甲减的病因 妊娠前药物的使用情况 药物的剂型 促排卵药物的使用,一旦确定怀孕，可以自行将L-T4剂量增加20-30%或每周增加2片,妊娠期临床甲
12、减的治疗目标,妊娠期甲减患者的治疗目标：血清TSH水平在妊娠早期不超过2.5 mIU/L妊娠中期和妊娠晚期不超过3.0 mIU/L或不超过妊娠期特异性血清TSH的正常参考范围,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,妊娠期亚临床甲减是否治疗,推荐对妊娠期亚临床甲减患者进行L-T4干预治疗L-T4治疗改善后代智力发育尚有争议L-T4治疗可以改善妊娠结局L-T4干预的剂量和方法没有统一治疗的目标同临床甲减,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,妊
13、娠期亚临床甲减妇女L-T4的治疗剂量,L-T4剂量选择合适而且安全,于晓会、单忠艳、滕卫平等，中华内分泌代谢杂志，2010，26（11）： 921-925,妊娠期L-T4干预后血清TSH水平变化,血清TSH水平（mIU/L）,妊娠时间（周）,*,L-T4干预起点,I组与II组比较 ，*：P0.05，*：P0.01；I组与III组比较 ，：P0.05，：P0.01；II组与III组比较 ，：P0.05，：P0.01。,*,*,*,*,*,*,*,*,血清TT4的水平（nmol/L）,血清FT4的水平（pmol/L）13,L-T4干预起点,血清TT3的水平（ nmol/L ）,血清FT3的水平（p
14、mol/L）,妊娠期L-T4干预后血清TH水平的变化,*,*,*,*,*,*,*,*,*,I组与II组比较 ，*：P0.05，*：P0.01；I组与III组比较 ，：P0.05，：P0.01；II组与III组比较 ，：P0.05，：P0.01。,低T4血症的补碘治疗：孕4-6周启动补碘最好,结论：对轻度碘缺乏地区妇女，自入组起开始补碘(200g KI/d)治疗低T4血症。孕4-6周启动补碘最好;如果补碘延迟12周后增加后代神经发育延迟的危险,Berbel P, et al. Thyroid. 2009;19(5):511-9.,病 例 3,28岁女性，既往甲亢2年，系统ATD治疗，甲功正常 后
15、停药。怀孕后每月复查甲功及抗体，结果如下：,观察及治疗结果,亚甲亢？,观察,临床甲亢,观察,亚甲亢？,观察,低T4血症,适当补碘,妊娠期甲亢的临床流行病学,妊娠期临床甲亢患病率: 0.1 - 0.4%亚临床甲亢患病率：2.1%Graves病最常见占 85%，甲状腺结节次之其他少见的病因也应该考虑与妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）相鉴别,妊娠期临床甲亢对母体和胎儿明显的不良影响,妊娠期甲亢诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加或四肢消瘦 或休息时心率在100次/分确诊甲亢：在妊娠早期血清TSH值低伴FT4正常并不提示甲状腺功能异常；在妊娠的后半期，血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高,Rebecca S. Bahn, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism,
