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1、多发伤合并ARDS的护理,ICU 杨顺银 2012.9,查房目的,了解多发伤及ARDS的概念 病因病理 熟悉多发伤的临床特点 掌握多发伤合并ARDS的护理,总纲,概念 致伤原因类型 临床特点 紧急救护原则,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,护理问题 预期目标 护理措施 评价 总结,车祸,火灾,高空坠落伤,致伤原因和类型,按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%） 国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）背,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相
2、继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命,概念,病理生理,机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面： 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。 2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维
3、持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。,临床特点,损伤机制复杂伤情重、变化快生理紊乱严重诊断困难，易误诊、漏诊处理顺序与原则的矛盾并发症多死亡率高,紧急救护原则,先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止,患者一般资料,患者，男，45岁，六安市霍邱县人 入院日期：012年8月日 主管医生：江照明 医疗诊断：多发性外伤1.颅骨骨折 2.左侧多发性肋骨骨折伴血胸 3.双侧气胸4.纵隔气肿 5.急性肺
4、损伤 6.右肾积水 既往史：泌尿系结石病史,病情回顾,患者，窦德明，男，45岁 因“高处坠落致伤头胸部7天”急诊入院,患者于2012.7.28日下午2点多钟，不慎从约5米高处坠落，当时神志模糊，鼻腔及外耳道流血，急诊送往当地霍山县医院，行CT检查提示颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气，左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，左侧胸腔积液；腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤。予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧胸腔闭式引流等相关治疗后，考虑病情危重，故转入我科继续治疗。病程中有发热，无呕吐及抽搐，近两天进流质后无腹痛，小便正常。,辅助检查,入院时 一个月后,病史简介,入院时体征:,入院时体征:,
5、神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈静脉无怒张，气管切口处无渗血，右侧胸腔闭式引流管水柱波动约3-4cm，无明显气泡引出，左侧胸腔闭式引流管水柱波动不明显,双肺呼吸音偏低，可闻及少许湿罗音，未触及皮下气肿，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音可闻及，移动性注音（-），四肢活动可，病理征阴性,T：38.0C,P：125次/分,R：24次/分,BP：160/85mmHg,SO2：88%,治疗经过,患者入科后立即给予呼吸机辅助通气,模式为容控下SIMV，f：16次/分， PEEP:3cmH2O, FiO2:40%。积极于镇痛、镇静、抗感染，营养支持治疗。胸带固定。 8月8
6、日体温下降到37.5，血气分析检查示：PCO2 31.9mmHg，PO2 56mmHg,BE-1,根据病史、查体及相关检查，氧合指数200，考虑ARDS。加用小计量的氢考。抗生素加用抗厌氧菌。,治疗经过,8月11日,病情无好转，家人要求请省立医院ICU科主任刘宝教授会诊，根据病情、查体及相关辅助检查，患者肺部考虑为肺部挫裂伤、创伤性ARDS。治疗上适当降低呼吸机参数，适当的PEEP，适当的镇静。 8月13日因左侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。复查CT ，提示，两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量） 8月15日复查CT，肺部挫裂伤较前好转，白班予试停呼吸机辅助呼吸，因病人阵发性烦躁，夜间呼吸急
7、促，再次于呼吸机辅助呼吸。 8月15日起，每日进行脱机试验。直到9月2日才成功脱机。 8月19日，体温上升到38.1，考虑为肺部感染，立即行痰培养送检。 8月20日，体温上升到38.4，痰培养检查提示金黄色葡萄球菌，更换抗生素治疗。 8月21日，患者体温上升到38.8，心率增快，血压下降，与补液对症处理后好转。更换抗生素为万古霉素。并行血培养检查。,治疗经过,8月25日，血培养检出金黄色葡萄球菌。直到8月29日，病人仍有发热，最高39度。不排除其他部位及其他细菌的感染，于拔除中心静脉导管，行导管培养，行尿培养，更换气管切开套管。 8月26日，右侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。 9月3日，尿培养
8、检出大肠埃希菌，导管检出鲍曼不动杆菌。病人反复解黄色稀便。大便培养检出真菌。给予伊曲康唑口服。 9月4日，患者呼吸平稳，与更换金属气切套管。 9月8日，气切套管予堵管，患者呼吸平稳。并拔除留置尿管，腹泻有所好转。 9月9日，拔除气管套管，呼吸平稳，咳嗽有力，痰液不多，小便自解。,患者胸片：X线摄片双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折 ， 右肺大片致密影，左侧少量气胸。,血气分析,血气分析,肾功能、电解质、心肌酶,辅助检验（血常规）,特殊检查,心电图：入院后心电图示窦性心率 8月11日痰培养示：鲍曼复合不动杆菌 抗感染治疗： 8月5日- 8月11日比阿培南 8月11日 停用 比阿培南，改用头孢米诺+哌拉
9、西林/他唑巴坦8月11日痰培养示：金黄色葡萄球菌抗生素改用利奈唑胺8月25日血培养示：金黄色葡萄球菌 抗生素改用万古霉素,辅助检查阳性结果,8月7日 （头、胸腹、盆腔）CT 示：1、颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气2、左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，双侧胸腔积液3、腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤 8月13日 胸部CT提示：两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量） 8月15日 胸部CT提示：左侧锁骨及左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺及 双侧胸腔积液，肺部挫裂伤较前好转 8月30日胸部彩超提示：双侧少量胸腔积液,护理诊断,气体交换受损 有引流低效的危险 意外拔管的危险,有皮下气肿的危险
10、 营养低于机体需要量 感染的危险,皮肤黏膜完整性受损的危险 语言沟通障碍 自理能力缺陷 进食模式的改变 焦虑、恐惧,P1：气体交换受损 ：与多发性肋骨骨折致反常呼吸、气胸有关,预期目标：病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气值正常 I: 1.气管切开，呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物2.胸腔闭式引流3. 抬高床头，有利于呼吸，预防呼吸机相关性肺炎的发生4、胸带外固定，以固定胸廓，防止出现反常呼吸5.遵医嘱查动脉血气，观察病人缺氧状况有无改善，并根据结果及时调整呼吸机参数。观察呼吸机运转情况，及时处理报警6. 心理护理，安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼
11、吸，配合呼吸机治疗O 脱机带氧，呼吸平稳，无胸闷气粗,P2:有引流低效的危险 与引流管受压曲折滑脱有关,预期目标：保持胸管引流通畅，无引流管受压曲折滑脱I 1.妥善固定胸腔闭式引流管，并有明显标识，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠，定时挤压，保持引流通畅， 2.密切观察引流液的量、性状、颜色及水柱波动情况，每班准确记录引流液的量 3.与半卧位，翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉、受压、曲折，甚至滑脱 4、定时更换引流瓶，并注意无菌操作 5、向病人介绍置管的意义，及注意事项 O 8月 26 日 患者胸引管拔除,P3:有意外拔管的危险 与患者阵发性烦躁有关,预期目标：各管道在位，无意外拔管 I:1
12、、加强看护，详细交班2、妥善固定个导管3、遵医嘱适当加用镇静剂的量，并观察用药后的反应 O：到目前，无意外拔管,P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关,预期目标:患者无皮下气肿的发生 I ：1.做好引流管的护理，保持引流管通畅2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿3.观察引流口敷料渗血情况，及时报告医生O：无皮下气肿发生,P5：体温过高：38.5,预期目标：体温恢复正常 I： 密切监测体温，心率变化，有异常及时处理 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降，大量出汗致虚脱现象 及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 正确使用抗生素控制感染 O: 患者体温恢复正
13、常,P6:营养低于机体需要量:血红蛋白 89 g/l,预期目标：血红蛋白基本正常 I： 合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生 遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症 定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理 O: 9月8日血红蛋白 116 g/l,P7:进食模式的改变:鼻饲饮食,I: 1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液，保持营 养液的新鲜度、适宜的温度2.管饲前后用温开水冲洗管道，做好胃管的护理,P8：感染,密切监测生命体征的变化加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性肺炎的发生做各项诊疗护理时， 严格无菌操作，防止交叉感染补充营养水分维生素，以增强机
14、体抵抗力做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护理，防止泌尿系的感染 定期查血象合理使用抗生素,护理观察要点,病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况 腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状 胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量 病人心理状况 饮食、二便及睡眠情况,如何有效排痰？,带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎。 脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。 可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德 必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。,管道护理要点,妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次
15、，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。 每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。 发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。 每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。,护理效果评价,病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。 病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。 病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。 有无并发症的发生。,疾病转归,患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于2012年9月17日出院。,基础知识教育,心理社会支持,指导患者避免有害理化因素,健 康 宣 教,呼吸训练,饮食指导,健 康 宣 教,药物指导,谢谢,
