处方书写规范和病历书写

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1、处方与病历书写规范,惜福镇卫生院 2012年12月,处方书写规范 病历书写规范,处方的定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方的重要性：处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文书，是评价医疗质量的一个指标，是为病人诊治疾病的原始的重要依据，是解决医疗争议的凭据，是总结经验、提高治疗效果的重要资料，医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏，一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。,处方的原则：医师开具处方和药师

2、调剂处方应当遵循的原则安全、经济、有效。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方规格及内容：,（一）处方规格 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字印制；医

3、用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为130245mm,普通处方 白色 急诊处方 淡黄色 儿科处方 淡绿色 麻醉药品处方 红色,（二）处方内容 1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、处方头：“ R ” 或“Rp”动词Recipe的缩写，“取”。 3、处方正文： 药名、规格、剂量和剂量单位。 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金

4、额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。,处方书写规则：,1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方

5、不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。,10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的

6、中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。,14、处方一般7日用量；急诊处方一般 3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由中药饮片一般不超过7剂。,15、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射 剂、第一类精神药品注射剂：每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方7日常用量；其他剂型，每张处方 3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方 15日常用量。第二类精神药品一般每张处方 7日常用；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用

7、 量可以适当延长，医师应当注明理由。,16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品 注射剂：每张处方3日常用量；控缓释制剂，每张处方 15日常用量；其他剂型，每张处方 7日常用量。17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精 神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。,18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 19、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并

8、将打印处方收存备查。,处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。2、剂量应当使用法定剂量单位：重量:克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）；容量:升（L）、毫升（ml）；单位：国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片重量:克（g），少数极昂贵的饮片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。,处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：3、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂：分别为片、丸、粒、袋；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方书写规范 病历书写规范,病历的概念,病历是医务人员记录

9、疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果 病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案 我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形,住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的种类：,病历的功能,1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 支付凭证,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医

10、方举证的重要证据,一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。,病历的意义和作用,现代病历分为二大类：,纸病历 无纸病历，即电子病历 (computer patient record,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。,病历书写基本要求,笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历） 内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。 签名：修改应在72小时完成 实习医务人员、试用期

11、医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 门诊病历即时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟24小时内完成。,主诉,患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊

12、断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 。时间尽量准确,现病史,指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,既往史：, 指患者过去的健康和疾病情况 。,体格检查,全面扼要，重点记录阳性体征及

13、有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。 与本病有鉴别意义的阴性体征,诊断,诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列,辅检结果,必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院 时间 结果）,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）,签名,全名； 字体清楚，易辨认；,门诊病历格式,2000年11月17日贾汪三院内科门诊18：18*（主诉内容，顶格书写）*（现病史内容第一行空两格书写） *（第二行起顶格书写）

14、*（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*（顺序书写）*（第二行起顶格书写） *（辅助检查一内容，顶格书写） *（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、*2、* 处理：1、* （顺序书写）*（第二行起顶格书写）2、* （顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（签名，在右下方书写）,复诊病历的质量要求,上次诊治后的病情变化、治疗反应（不可用“病情同前”） 年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛.体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。,复诊病历的质量要求,诊断：对上次已确诊的患

15、者，如诊断无变更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。,门(急)诊病历书写内容及要求,国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,