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1、常见心电图分析,石家庄市第三医院 心内二科刘志红,内容,早搏及其常规处理 心动过速及其常规处理 心动过缓及其常规处理 急性冠脉综合征（心绞痛、心肌梗死）心电图表现及其紧急处理,房早,房性早搏的临床意义及其处理,房性过早搏动一般不明显影响血流动力学，但应该重视, 其意义在于警示作用，常常提示缺氧或电解质紊乱, 也可为房颤或房扑的先兆。 处理原则为纠正诱发原因,必要时可考虑用胺碘酮或普罗帕酮。,室早,室性早搏,偶发室早一般无血流动力学意义,但可能是多发室早的先兆,多发室早常有诱因,应找出诱因,做针对性处理 常见诱因有缺氧、冠脉手术后缺血、酸中毒、低心排、洋地黄中毒、留置导管滑落直接刺激心室心内膜。
2、,室早处理,偶发室早不予处理 频发室早纠正诱因 药物可给予利多卡因50-100mg静脉注射，起效快代谢也快，如果有效可静脉1:1浓度持续静脉泵入。如无效可给予胺碘酮静脉持续泵入，剂量为NS50ml+胺碘酮300mg，5-10ml/h，(即0.5-1mg/min)。 胺碘酮应用注意事项: 过敏，静脉炎，低钾，心率慢，适量（肝功能异常）,窦性心动过速,心动过速时找P波，可以看到明显P波且P在导联直立的一般来说是窦性心动过速,有时窦性心率也能达到160-180次/分,窦性心动过速,成人心率, 一般为60100bpm, 超过 120bpm 应予查明原因。 常见原因为疼痛、发热、血容量不足、大量失血、心
3、脏压塞等。应予找出原因做针对性处理。 如找不出原因,在肯定无低血钾的情况下,可考虑用洋地黄制剂,必要时或用钙通道阻滞剂（异搏定、地尔硫卓）、 受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）,房颤,心律绝对不整，无P波，有细颤波,房颤,房颤,房颤易发生在原有基础心脏病的患者 老龄患者、风心病、高血压病、冠心病病史、心功能障碍（20%的心衰患者有房颤发生）均可导致房颤及其它房性心律失常。酸中毒，低钾血症、低氧血症、高热和躁动常为发作的诱因，应及时给予纠正。,转复房颤的药物,心律平：转复快，副作用相对较少，但禁用于心梗、心衰的患者 剂量：NS10ml+心律平70mg静脉推注5分钟，隔10分钟可再次静推7
4、0mg，最大量210mg 推注过程中可见房颤心室率逐渐下降，直至转复。 注意：房颤转为窦性心率时的长间歇；一定要了解既往是否有心跳慢病史。,转复房颤的药物,胺碘酮：适用于各种器质性心脏病，但转复时间长，急性期应用它的副作用有（1）碘过敏（2）静脉炎（3）肝功能损伤（4）伴有低钾时出现尖端扭转型室速及室颤，所以血钾建议在4.0mmol/L以上 剂量： NS10ml+胺碘酮150mg静脉推注10分钟，然后 NS50ml+胺碘酮300mg静脉泵入10ml/h。首日最大量2000mg（2g/日，13支）,转复房颤的药物,依布利特：转复快，副作用相对少，价格昂贵，常无药紧急情况下的电复律术急性房颤发作导
5、致血流动力学障碍时，可给予紧急同步直流电复律治疗（一定是48h之内的房颤）,房颤的处理,降低房颤时快的心室率：快速的心室率均有可能会导致血流动力学障碍,如果转复不成功，可给予控制心室率治疗。 常用药物：（1）受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（2）西地兰：作用时间短，急救药品，尤其适用于急性左心衰伴快房颤时。常用剂量0.2mg静注。注意血钾。,降低房颤时快的心室率,常用药物：（3）胺碘酮（4）合贝爽：NS10ml+合贝爽10mg 3分钟内静脉推注。密切观察。,房扑,普通型（型、典型） F波在II、III、aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向,房扑,非普通型（型；少见型；不典型
6、） F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向,房速,V1导联的P波分左右 P波倒置或存在负向成分 （aVL直立或双向）为右房房速 敏感性与准确率均80,短阵房速,房性心动过速及房扑,频率在150bpm以上的快速、规则、窄QRS波群的心动过速, 很可能是房性心动过速或房扑 房扑处理原则同房颤 房速处理原则主要是药物治疗，常用药物为胺碘酮,室上性心动过速（房室结折返性）,节律规整，突发突止,节律规整的窄QRS心动过速,可以是窦性心动过速，QRS前有窦性P波 可以是房性心动过速， QRS前有与窦性不一样的P波 可以是房扑，可见比较典型房扑波 可以是阵发性室上性心动过速，心律
7、规则，不见P 波房颤,节律不规整的窄QRS心动过速,室性心动过速,持续性室速/室颤的发生率,取决于心脏病的种类和心功能的不同。急性、陈旧性心梗、心肌病、重症心衰、左室射血分数低于40%等是持续性室速/室颤的高危病例。另外,心肌缺血是多形性室速/室颤的重要原因。,阵发性室性心动过速,宽QRS心动过速，与窦性心律时QRS形态不同，无P波，频率188次/分,右室室速,尖端扭转性室速,室速的处理,室速情况紧急时可用直流电同步电击转复心律,使用功率较低,为5J-50J 药物利多卡因或胺碘酮，转复心律后一般也宜用利多卡因或胺碘酮等其他药物静脉持续点滴维持 剂量：基本同房颤处理，但因室速易导致血流动力学障碍
8、及室颤，胺碘酮静脉推注可连续两次。,室扑与室颤,室扑室颤处理,一旦发现室扑或室颤, 就应立即非同步电击除颤,50J-150J 除颤同时应加大给氧,保持呼吸道通畅,维持血压和呼吸等心肺功能支持,查明与纠正诱发因素,如低血钾,低血镁,低氧血症及代谢性酸中毒等,防止室颤再发。 预防诱因,改善心功能,迅速及时的除颤是防止室颤的三大要点。,窦性心动过缓,窦缓：每一个QRS波前可见窦性P波,窦性心动过缓的原因及处理,常见原因为： 1窦房结功能障碍或病窦 2用过阻滞剂、钙通道阻滞剂或胺碘酮 3迷走神经张力亢进 处理： 无血流动力学障碍，则不用处理 有血流动力学障碍，可适当应用阿托品、山莨菪碱等，不建议应用异
9、丙肾上腺素 必要时临时起搏治疗,心脏传导阻滞,心脏传导阻滞主要有房室传导阻滞和束支或分支传导阻滞。 常见原因：术后心肌缺血、心梗手术创伤,窦性停搏,一度房室阻滞, I型房室阻滞,AVB，3:2下传,II型房室阻滞,三度房室阻滞,完全右束支阻滞,完全左束支阻滞,间歇性左束支阻滞,心脏传导阻滞的处理,窦性静止或房室传导阻滞及一度和二度房室传导阻滞时, 如心率无过分缓慢,或者无明显血流动力学障碍发生,可继续观察 如引起了心动过缓或血流动力学恶化,则临时起搏治疗 药物治疗主要为异丙肾上腺素,根据情况或加用肾上腺皮质激素类药物 对于束支或分支传导阻滞，如不伴有心动过缓引起的低排综合症,则不需起搏治疗,预
10、激综合征,预激伴房颤,预激综合征的处理,预激综合征常常伴有阵发性室上速或是伴房颤发作 预激伴阵发性室上速发作可静脉推注普罗帕酮（心律平） 预激伴房颤通常需要同步直流电复律,心 绞 痛 （急性冠状动脉供血不足）,ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，发作缓解后恢复。T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,心肌梗死心电图表现,缺血性改变 T波倒置或高直，呈“冠状T” 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型,图形演变与分期,超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大 高耸T波。急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤 性ST段及缺血性T波并存。亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性 Q波，倒置T波回复正常或长期无变化。,不典型心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死1.普遍导联ST段较显著的压低。2.T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见T波改变，出现巨大而倒置的T波，并有动态变化3.不出现病理性Q波4.临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变,
