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1、急性脑血管病治疗的新动向,复旦大学上海医学院神经病学系 华山医院神经科 吕传真,急性脑血管病治疗,1、TIA治疗 2、急性脑缺血治疗 3、脑内出血的治疗 4、SAH治疗,一、短暂性脑缺血治疗 （美国TIA治疗指导原则，2002）,（一）TIA的神经影像诊断颈A系统 （ P） CT MRI TIA （前循环） （V ） CTA 70%内膜切除MRA 管腔狭窄TCD 50%保守治疗CT（P） MRI椎A系统 常规（后循环） （V）MRA血管造影,（二）TIA的诊断过程,1、血小板计数与聚集率 2、空腹血脂及血糖测定 3、PT及PTT 4、血沉 5、心电图，TCD 6、CT，MRA，CTA,（三）T
2、IA治疗,1、药物治疗1994年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，17家临床试验的meta-分析结果：在73247例高危人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少27%，用阿斯匹林组减少25%。有TIA史者，中风减少22%，单纯用阿斯匹林减少16%,各种药物治疗比较,药物 病例数 剂量 减少发病 减少死亡 Ticlid 3069 250mg/bid 20% 10% clopid 6439 75mg/d 19% 9% -ogrel 潘生丁 3299 200mg 36% 13% 阿斯匹林 25mg,建议,动脉硬化性TIA： 推荐药物为Aspirin 50-325mg/日 也可选择：潘生丁200mg+A
3、spirin25mg bidClopidogrel 75mg/日Ticlid 250mg 每日1-2次Aspirin 50mg-1300mg/日,建议,非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可选择：潘生丁200mg+ Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel 75mg/dTiclid 0.25 Bid,华法令2.5mg/日Aspirin 50-1300mg/日 心源性TIA建议用华法令2.5mg/日,若华法令有禁忌,则用Aspirin 50-325mg/日,二、急性缺血性中风的治疗,可分为四个内容： 中风的一般治疗 中风的特殊治疗 中风并发症的治疗 中风早期康复治疗
4、,（一）中风的一般治疗,1、急诊首诊需要解决下列问题* 是否中风？* 何种中风？* 脑损害的部位在哪里？严重程度？* 预后如何？神经功能评分？ 2、急诊处理与分流：立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI,（一）中风的一般治疗,3、血压控制 在中风首发24-48小时内、 BP180-230/105-140mmHg以下不作处理（WHO及ESC，EUSI规定），我们定180/100mmHg为界线。降血压药物的应用要缓慢，当收缩压220mmHg，舒张压120mmHg时口服降压药开博通； 当舒张压140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此后 1- 4mg/h （v）或硝普钠1-2mg （v）
5、。国内常用药物为：nifedipine 5-10mg ；开博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。,推荐,1、急性期病人进中风单位观察 2、保持生命体征平稳 3、无内科指征或血压在180-220/105-140mmHg以下，起病24小时内不降血压 4、纠正血糖，控制体温升高 5、维持水电平衡，不要积极脱水,（二）中风的特殊治疗,1、溶栓治疗 1995年NIH应用rtpA 0.9mg/kg 脑梗塞3小时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有证明该药有效. 静脉用链激酶(1995,1996)均证明出血危险而被否定.,溶栓治疗指征,发病在3-6小时内 年龄小于75岁 头颅CT排除出血,最好PW
6、1/CW1证实存在半暗区 无出血倾向 近半年内无手术、中风、心梗史,溶栓治疗,制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kgU.K 150万u 用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。 途径：静脉溶栓和动脉溶栓,溶栓治疗,制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kgU.K 150万u 用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。 途径：静脉溶栓和动脉溶栓,推荐
7、,1、脑梗塞发病3小时内可溶栓治疗rtpA 0.9mg/kg (I级证据) 2、发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据) 3、发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐rtpA溶栓治疗（II级） 4、缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征(I级证据),推荐,5、除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除外） 6、发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级） 7、椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）,2、降纤治疗,制剂：Ancrod降纤酶东茭迪芙（巴曲酶） 时间：发病3小时内给药有效（I级证据）国内均在发病后24-48小时应用， 未见效果。,3、抗凝治疗,早期抗凝，
8、在发病6小时内应用 制剂：低分子肝素4100u或5100u皮下注 射，10天为一个疗程。 疗效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定国际协作组（1997）Swanson （1999）均未证明肯定疗效,LMWH 治疗急性脑梗塞多中心 随机叠加对照研究,上海市急性中风规范化治疗研究组 吕传真,病例选择,入组标准： 年龄80岁 发病在6小时后，48小时内 头颅CT证实没有脑出血 血压200/110 mmHg 出凝血异常，活动性消化道溃疡 近期作过手术，不满三个月 伴发全身其他疾病，一般状况很差,对照组： 低分子右旋糖酐 500 ml/日 10天 治疗组： 低分子右旋糖酐 500 ml/日
9、 Fraxiparine 4100m 皮下，2次/日 10天,给药方法：,中国中风神经功能缺失评分(CSS) 日常生活能力评分(ADL)观察时间点：第10、21天及3个月,观察指标：,结 果,(一)、背景资料,治疗组 对照组(443例) (413例) 性别(男/女) 201/13 209/133 年龄 67.211.5 69.78.1 既往评分 8.202.66 7.922.82 伴发病评分 7.114.41 7.554.71 CSS 17.149.62 16.6210.39 ADL 35.7926.68 39.5228.73,(二)、治疗效果,1. CSS 变化(P-A之差分值),2. AD
10、L (P-A差值)改变,21天 3个月 治疗组 19.7820.01 38.7329.46(443例) (114例) 对照组 14.7518.04 34.2430.58(413例) (99例) P =0.05 0.05,.,总不良事件发生比例为： 治疗组23例、26次(5.87%)； 对照组7人次(1.69%)；两者有明显区别。,出血发生与入组时间关系,出血24h (317例) 16例(.04%)2548h (126例) 7(5.552%),本组结果可见，脑梗塞后48小时内入组时未增加 出血倾向。,2. 死亡情况,例数 平均死亡时间 治疗组 6例(1.35%) 23.516.5天 对照组 10
11、例(2.42%) 19.330.8天,死亡原因分析：,治疗组 对照组肺部感染 1 2 心衰，肾衰 3 2 中枢性 2 6,讨 论,急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：1. 溶栓治疗 6h、tPA180分钟UK 6小时SK 在试验中问题：a. 可选择病例少，约占总梗塞病人510%b. 出血和死亡率增加c. tPA细胞毒性,(三) 不良事件与死亡数,不良事件 病灶出血 消化道 血尿大便 淤斑 其他出血 匿血治疗组(26) 2 3 2 8 6对照组(7) 0 2 3 1 1,1. 不良事件,2. 抗凝治疗： 意见尚未统一,亚洲人群的临床经验： Kay (1995) 24小时内皮下注射，降低病死率和致残率
12、。Rakin scale改善 吴笃初 (1998) 31对临床观察，48小时内皮下注射速碧林4100m 每日2次治疗后30天，CSS显著改善(P0.01)anti-xa因子为0.320.17。,本组(443例) 48小时内皮下注射，10天和21天CSS有显著改善，但ADL未见明显改善。致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。,白种人经验：Toast 试验： 无致命性出血29.7(对照24.2%)(1998) 严重颅外出血5%(对照1.5%)脑出血2.2%(对照0.63%)Haest 试验(449例)： 48小时症状加重(2000) 10.7%(7.6%)，颅内出血2.7%(对照组1.8%)，死
13、亡率9.4%(7.1%),本组：非致命性出血5.87%(对照组1.69%)病死率1.35%(对照组2.42%),结 论,低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后， 增加一般的不良事件，无致命性不良反应， 不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预 后的结论。,下列情况推荐应用肝素治疗,有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者 凝血病，如蛋白C和S缺乏 颅内、颅外动脉狭窄 Crescedo TIA或进展性TIA 颅外血管症状性断流,肝素治疗的反指征,大块脑梗塞，MCA区大于50% 难治性高血压 脑进展性小血管病 PT，PTT异常 肝功能明显异常,4、血液稀释疗法（Haemodilution）,指征：低血容量
14、性脑梗塞低血压性脑梗塞（分水岭性脑梗塞） 药物：低分子右旋糖酐706代血浆淀粉颗粒注射液,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,水肿形成时间与衍化梗塞后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24-48小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,成分改变：梗塞24小时B-B-B破坏， 血管源性水 肿 24-72小时细胞损伤，混合性水肿 72小时后 细胞毒损伤-细胞毒性水肿,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,制剂：甘露醇 晶体脱水剂皮质固醇类激素甘油磷酸果糖 胶体脱水剂人体白蛋白,5、脑梗塞患者的脱水剂应用,药物选择： 小于6 小时 不用脱水剂, 可用Steroid 6-48小时 甘露醇，Steroid 大于48小时 甘油果糖，白蛋白Steroid（？） 应用时间： 甘露醇( 半量)，小于3天；甘油果糖 7-10天,
