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1、精神障碍的鉴别诊断（2）,感知觉及其障碍的临床鉴别 13、幻肢症躯体幻觉,截肢或残废的病人感到自己有该肢体的存在，否认自己有任何残缺，或无肢体残缺的病人发现自己存在第三只手、第三条腿，称之为幻肢症。病人认为自己身旁还有一个看不见的异己个体（往往认为是“隐形人”）却无法将其推开，称之为躯体幻觉。,鉴别要点：,幻肢症是体验到自己还有一个事实上不存在的肢体。多见于精神分裂症、反应性精神病和癔症。躯体幻觉是体验到身边有一个看不见的异体。多见于精神分裂症和器质性精神病。,14、内脏不适感内脏病理性感觉异常内脏幻觉妄想性虫兽寄生感,内脏不适感是正常内激感的频繁被感知。如心悸、呼吸紧迫感、胃肠蠕动增强、尿急
2、尿频或尿道灼热感等。内脏病理性感觉异常是内激感过敏并有感知性质的异常变化。如火烧样疼痛，电击样麻木，内脏撕裂牵拉样感觉，身体畸轻畸重等感觉。,内脏幻觉是固定于某个内脏的经常存在的异常感觉。如口腔塞满了头发，心脏被捏，肾游走，脑子溶解成水，肺部有铁石，肛门被打气，精液被吸空，阴部有异物填充等感觉。妄想性虫兽寄生感是病人感到有某种小动物寄生在身体的某个地方，能清楚地描述虫兽在体表或体内活动的情况，如诉肚子里面有蛇，有时上下钻动，有时盘成一团，有时咬他的心脏等。,鉴别要点：,上述四症均属躯体的异常感知体验。内脏不适感是来自正常内脏的感觉，只不过是量的频繁增加而已，没有质的改变。多见于神经症和更年期精
3、神病。内脏病理性感觉异常不仅有内激感过敏，而且有感觉的质变，并往往伴有情绪上的焦虑难忍。多见于抑郁症、疑病症，也可见于间脑、顶叶与边缘系统的器质性病变。,内脏幻觉不仅有感觉性质的改变，而且部位比较固定，并且有虚幻荒谬成份。多见于精神分裂症、抑郁症，有时却提示明显的脑器质性病变。妄想性虫兽寄生感是专指小动物寄生于体表或体内这一特殊的体感幻觉，并具有妄想的特征。多见于精神分裂症、疑病症或丘脑病变。,15、真性幻听假性幻听读心症思维鸣响思维回响思维显影精神性幻觉思维云集,真性幻听是外面的异己声音，说出异己的思想。假性幻听是内部的异己的声音，说出异己的思想。,读心症是内部的异己的声音，说出自己的思想。
4、思维鸣响是内部的自己的声音，同时地说出自己的思想。思维回响是内部的自己的声音，相继地说出自己的思想。思维显影是内部的自己的思想，同时出现相应的影像。精神性幻觉是内部的无声的语言，“说出”异己的思想。,列表鉴别如下：,*注：+表示存在，+表示同时存在，+表示相继存在。,16、视物显大症巨形幻视,某患者在一次癫痫大发作醒复后，看见房间里所有的东西都变得巨大，茶杯像一口大水缸，香烟比木棍还粗。某患者正发高烧，神志不清，躺在床上突然惊叫“有鬼”，称看见几丈高的魔鬼站在他面前。,两者都以看到的东西形象巨大为特点。前者看到的是有实际存在的物体，而且物体的本质也未变，如茶杯还是茶杯，香烟还是香烟，只不过体积
5、形象比实际物体大数倍数十倍，故称为视物显大症，属感知综合障碍。后者是无实际存在的物体，而是形象巨大的视幻觉，故称为巨形幻视，属幻觉的范畴。,视物显大症多见于癫痫患者，亦见于颞叶损害及脑部病变的病人。巨形幻视多见于感染中毒性精神病。,17、视物显小症矮小幻视,视物显小症与视物显大症正好相反，是指病人看到的物体形象比实际物体小得多。高大的树木在他看来象小草，房屋好象是鸡窝，汽车好象是甲虫。矮小幻视则跟巨形幻视正好相反，病人所描述的环视形象比实际物体小得多。如某患者说“看到床上有一群象手指头一样大小的人在跳舞” 此又称为“小人国幻视”。,鉴别要点:,视物显小症是在有现实物体刺激的基础上产生，属感知综
6、合障碍。多见于癫痫或精神分裂症。矮小幻视则在无现实物体的刺激下产生，属幻觉的范畴，多见于症状性和器质性精神病。,18、阴性幻觉非真实感否定妄想,阴性幻觉是指患者体验不到客观环境中真实物体的存在。与“无中生有”的真性幻觉正好相反。非真实感是指病人体验到外界事物或周围世界不清晰，变得不真实，在患者看来，世界上一切都是假的。又称之为不真实感。否定妄想是指病人完全以一种病态信念否定客观事实。如某患者否认客观世界的存在，甚至否认自己存在于现实世界中。又称为虚无妄想。,鉴别要点：,附：感知觉障碍的分类,（一）南京精神病学,（二）四川医学院刘昌永主编精神病学,幻 觉,（三）夏镇夷主编中国医学百科全书精神病学
7、分册,三、思维及其障碍的临床鉴别 1.思维思想联想,思维是人脑对现实概括间接的反映。是通过事物的分析、比较、综合、抽象、概括、推理和判断，间接地反映事物本质的认识活动。也是人类认识活动的最高形式。思想是指一种概念或概念体系。联想是一个表象与另一个表象相联系，或一个表象引起另一个表象的过程。,鉴别要点：,思维是一种反映过程或运动过程。思想是思维的结果或运动的产物。联想是联系已知道的表象过程。,2.形象思维抽象思维,形象思维是由表象联系与想象活动到抽象思维的过度阶段。其特点就是利用一些具体概念，运用表象、想象及词的描述，反映事物的外部形象和特征。抽象思维是从一般现象中摒除个别的特征，分析出其共性特
8、征的过程。其结果产生出概括性的东西，反映事物的本质和内在规律。,鉴别要点：,形象思维是从感性认识中产生，直接反映事物的外部形象和特征的思维活动。抽象思维是从理性认识中形成，间接反映事物的内在规律和本质的思维活动。,3.形式逻辑辩证逻辑,形式逻辑是从思维的具体内容中抽象出来的反映思维形式结构并对于思维起着规范作用的一般规律。同一律、矛盾律、排中律、理由充足律是形式逻辑的四大基本规律。辩证逻辑是从事物的运动、发展、变化中反映思维概念相互联系相互转化的运动规律。是逻辑思维的较高形式。,鉴别要点：,形式逻辑将概念看成是静止的、不变的和孤立的。如形式逻辑中的同一律、矛盾律、排中律，均反映出客观事物的相对
9、同一性。它撇开了事物运动发展变化的特性，使词和概念保持相对静止性和稳定性。没有这种静止稳定性，思维便无法运用概念。一切事物都保持相对稳定和静止状态，这就是形式逻辑产生的客观原因。,辩证逻辑将概念看成是运动的、变化的，各种概念之间是相互联系并可以相互转化的。辩证逻辑包含并发展了形式逻辑，并不排斥形式逻辑。它们之间的关系就象初等数学和高等数学的关系一样。,4.正常的思维特征病态思维障碍的鉴别要点,正常的思维具有以下几个特征：（1）具体性：即思维具有符合客观事实的具体内容。（2）目的性：即思维所指向的目标是出于自己的意愿。,（3）现实性：即思维围绕着当前的需要去考虑和解决现实问题而进行。具有实际的效
10、用和切实可行的可能性。（4）实践性：即思维来自于实践，而且正确有效地指导实践。（5）逻辑性：即无论在结构上和形式上，思维活动都必须符合它固有的逻辑规律。,病态的思维不仅缺乏实际作基础，而且不能正确有效地指导实践，其思维内容也市区其真实意义。因而在临床上表现为内容空洞、涵意不明、逻辑荒谬、怪诞不经、不切实际、令人费解等现象。,5.思维贫乏思维迟缓思维阻隔思维粘滞,思维贫乏又称病理性简述，是指思想内容空洞、联想贫乏、概念含糊、词汇短缺，与其交谈语言极为简短，总是以几个极为枯燥的词句作简单回答。例如，与病人刘XX交谈时，问其多大年龄？答：“好几十岁”，问其为什么来住院？答：“不知道”，问其有何要求？
11、答：“没什么。”始终无任何主动语言。,思维迟缓又称抑制性思维。是指思维活动缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应十分迟钝。与其交谈时总是唉声叹气的，称“想不起来”，自喻为：“脑子象生了锈的机器一样”。思维阻隔又称思维中断。是指联想过程中思路突然被阻，言语突然中断，停顿片刻后接着说时则完全改换了别的内容。但病人无意识障碍，也不是为了选择适当的词汇，而是思维活动短暂停顿被中断，并伴有明显的不自主感。且无外界刺激因素的干扰情况下产生。,思维粘滞是指思维缓慢而带惰性，联想过程不易展开，老是纠缠在同一概念上趑趄不前。如某癫痫患者因纵火烧屋被送来住院，问其为何放火？答：“那天我开始划了一根火柴没划着，接连划了
12、五根火柴还没点着，又划了七、八根还是黑的，后来把一盒火柴都划完了才烧着了，我烤了一会火就走了”。,鉴别要点：,思维贫乏是脑子空虚，既没有什么可想的，也没有什么可说的，且病人对此漠然置之。往往与感情淡漠，意志缺乏相伴随出现。多见于慢性单纯型精神分裂症，也可见于器质性痴呆患者。思维迟缓是脑子反应迟钝，语言不能顺利表达，其语量减少，语流缓慢，语音低沉。病人有努力克服的愿望，并为自己的“脑子变笨”而苦恼着急，多见于抑郁症患者。,思维阻隔是“脑子失灵”，思路突然受阻，片刻间觉得思想被抽走了，夺去了，消逝了，中断了。停顿后继之则换了全然不同的内容。病人对此有意外陌生感。但意识始终清楚，并非癫痫失神发作。多
13、见于精神分裂症，正常人在精疲力竭和十分焦虑的情况下，也很容易在会话中失去思路，应注意与病态思维阻隔相鉴别。思维粘滞是“脑子舒展不开”，联想慢而迂迴不前，有难以直接表达感。多见于癫痫性精神障碍和脑器质性损害所致的精神障碍。,6.思维云集思维奔逸病理性赘述,思维云集是指大量的不受自己意愿控制的，似乎是外部有一种力量强加于他的思想洪流。如患者刘XX，常诉自己的脑子很乱，许多乱七八糟的想法经常突然莫名其妙地涌进脑子里来，什么“剃光头当个和尚，拉尿不要拉在床上”，好像外面有种力量使他非想不可，感到很奇怪。多见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。,思维奔逸是指思维活动量增多和转变快速，概念一个接一个地不断涌现
14、。表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，又称意念飘忽。常伴有随境转移，音联意联。如患者王XX发病后整日唱歌跳舞，吟诗作赋，自称“我姓王，天王地王人中王，王就是皇，皇帝的皇，战地黄花分外香”，多见于躁狂症。,病理性赘述是指思维过程的主题转换中带有粘滞性，停留在某些枝节问题上迂迴曲折而抓不住主要环节，又称思路迂远。如癫痫患者吴XX，与其交谈时总是啰啰嗦嗦，没完没了又讲不清楚。问其右手食指为何畸形？答：“我在新佘市郊区的江西钢厂工作，这个厂是从上海搬来的，在一个小山沟里，风景很优美，在新佘可算是个大厂。有好几个车间，我在轧钢车间，班长就是我的同乡。平时我们很要好，经常在一起喝酒。我的工资还不算低，包括
15、奖金每月可拿到150多元。除每月寄40元回家外，剩下的就自己花。去年九月二十五日上午轧钢筋时被机器轧了一下，指头就断了，还流了很多血，在我们厂职工医院治疗了半个多月，现在就成了这个样子”。多见于癫痫病人，属器质性智能障碍的特点之一。,鉴别要点：,7.思维散漫思维破裂思维不连贯错语症,思维散漫又称思维松弛，是指联想范围过于松散，缺乏固定的指向，思维内容虽有些关联，但缺乏必然的逻辑联系，显得整篇谈话结构不紧密，内容很散漫。如某患者在给一位同学的信中写到：“XX同学，你好，我很鲜暮（羡慕）你考上了大学，大学是通向天堂的金桥。人人都要为四化努力学习，积极工作，好好锻炼身体，身体是革命的本钱。共产主义就
16、是现代化的人间天堂”,思维破裂是指联想断裂，思维内容缺乏内在联系，其每一句话的语法结构虽然正确，意义也可以理解，但整段谈话中句与句之间无任何联系，往往是一些语句的堆集，缺乏中心思想。如某患者刚入院，不停地自言自语，检查时医生问他：“你知道这是什么地方？”患者答：“宜春就是宜春，什么困难我不管，反正大家都一样，我等于没有他，下午睡了个大觉”,思维不连贯又称语词杂拌，是指联想断裂较思维破裂更为严重，不仅语句之间缺乏联系，就是概念与概念之间也毫无关联，谈话内容显得十分零碎片段。往往伴有意识障碍。如某患者高烧40，意识模糊，双手时而在空中乱舞，时而乱喊乱叫：“吃这个，一家人、大狗、喝、冲啊哎呀”,错语症是指对词义的理解障碍。话多而语词杂乱难以听懂，语法错乱以致完全不能理解。与其交谈时对答完全不切题，属感觉性失语。如某患者入院后在交谈中总是答非所问，问其叫什么名字？则答：“吃油条，不够”。始终不能正确回答医生的问题。,鉴别要点：,8.言语运动性兴奋多语症,
