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1、临床医学概论,专业层次：医学检验技术本 总课时：136学时 第一学期72学时，第二学期64学时。 教学内容：本学期主要讲授各系统疾病中的常见病、多发病临床表现、诊断和治疗原则。,临床医学概论,教学目标： 基础目标：1、应用型人才需求，而非技能型2、培养学生临床思维、自主学习和独 立分析解决问题的能力。 拓展目标：学历提升、研究生考试 学习方法：背诵记忆 总结归纳 测试练习,临床医学概论,考核评价方式： 过程性评价平时成绩10%（课堂出勤、纪律、学习态度）理论成绩90%（课堂提问20%、平时测验10%、期末60%） 所用教材： 临床医学概要陈尔真、刘成玉主编,临床医学概论,任课教师：临床医学院徐
2、媛媛、房群办 公 室：实验楼三楼348,6,第三章 呼吸系统疾病,第一节 慢性支气管炎,定义,慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,病因,(一）吸烟 （二）感染因素感染:病毒和细菌 （三）理化因素 （四）气候 （五）过敏因素,副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉挛。 呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制。 杯状细胞增生，粘膜分泌增多，使气道净化能力减弱。 支气管粘膜充血、水肿，粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，均易引起感染。,吸烟引起慢支的原因,病理,临床表现,症状 咳嗽：慢性、长期、反复。 咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。 喘息：部分病人出现。
3、,体征 早期无阳性体征； 并发感染时可有干湿罗音； 并发肺气肿时可有相应体征。,辅助检查,胸部影像学检查：诊断手段。,辅助检查,肺功能检查：早期正常，有小气道阻塞时可有最大呼气流量-容量曲线在75%和50%肺容量时呼气流速下降；严重时有阻塞性通气功能障碍。,辅助检查,血常规检查：有感染或过敏时有意义。 痰检查：细菌培养有助于指导治疗。,诊断,典型症状加上一定时间（3月/年*2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）； 无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断。 分型：单纯型和喘息型 分期：,分期,（一）急性加重期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发
4、热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。,分期,（二）慢性迁延期指不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延1个月以上。,（三）临床缓解期经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。,治疗原则,急性加重期：控制感染、解痉平喘、祛痰 。缓解期：增强体质、提高免疫力、预防复发、戒烟，避免减少各种诱发因素。,预防原则,杜绝吸烟。 加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。 改善环境卫生，消除大气污染，以降低发病率。,雾化吸入治疗,预 后,无并发症：预后良好 并 发 症：预后差 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病,
5、22,小结,诊断：临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。,定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,23,第三章 呼吸系统疾病,第二节 慢性阻塞性肺疾病,定义COPD 是以持续不完全可逆的气流受阻为特征的，可以预防、治疗的疾病状态,主要表现为加速下降的肺功能。,有害颗粒或气体（吸烟）,肺异常的炎症,气流受限,进行性加重,25,肺气肿是指远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。,肺气肿,26,慢性支气管炎/肺气肿/支气管哮喘,持续的气流受限,慢阻肺,27,病因,吸烟：为最重要的发病因素。 慢性炎症引起支气
6、管平滑肌收缩，气流受限。 职业性粉尘和化学物质： 空气污染：使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染增加条件。,28,病因,感染：是本病急性加重的重要因素。 蛋白酶抗蛋白酶失衡： 蛋白酶抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。其中，1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。,29,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,临床表现症状,慢性咳嗽：可终身不愈。晨间咳嗽明显。 咳痰：一般为白色粘液或浆液泡沫痰，清晨排痰较多。急性加重期痰量增多，可有脓性痰。 气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，
7、后逐渐加重。是COPD的标志性症状。 喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现喘息。 其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。,临床表现体征,视诊：桶状胸、呼吸变浅变快。 触诊：语颤减弱，呼吸动度减弱。 叩诊：肺脏叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界下移、肝浊音界下移。 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿罗音。,32,桶状胸,33,辅助检查,34,1、肺功能检查 FEV1 ：最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第 一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积 FVC：指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能 呼出的最大气量，为用力肺活量,在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70% 表明存在持续气流受限,
8、 并且不能完全逆转。,35,*肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高 *肺血管纹理变细 *两侧横膈明显下降 *心影呈垂直狭长,2、胸部X线,36,3、血气分析: 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症 病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。,37,COPD 的诊断,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,COPD分期,急性加重期：指疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症
9、状稳定或症状轻微。,COPD严重程度分级,级别 分级标准 0级（高危） 具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状 级（轻度） FEV1/FVC70%； FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状,40,II级（中度） FEV1/FVC70%；50%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III级（重度） FEV1/FVC70%预计值FEV130%预计值或FEV115小时。 目的：在海平面、静息状态下，PaO260mmHgSaO290%,43,治疗原则急性加重期,1、确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重期原因是病原体感染。 2、根据病情严重程
10、度决定门诊或住院治疗。 3、支气管舒张药： 有严重喘息症状者，可给予较大剂量雾化吸入，如应用沙丁胺醇、异丙托溴铵缓解症状。,44,治疗原则急性加重期,4、控制性吸氧：一般吸氧浓度为28-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 吸入氧浓度=21+4*氧流量 5、抗生素：应根据常见病原菌及药敏试验情况积极选用抗生素治疗。 6、糖皮质激素：对需要住院治疗的机型加重期患者可考虑口服泼尼松龙，也可静脉给予加泼尼松龙。连续5-7天。,45,练习题,2、慢性支气管炎的临床分型是： A、单纯型和反复感染型 B、单纯型和喘息型 C、单纯型、喘息型和混合型 D、单纯型、喘息型和粘液脓痰型 E、单纯型、阻塞
11、型和过敏型,1、慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的治疗措施是： A、止咳祛痰 B、控制感染 C、解痉平喘 D、预防接种 E、吸氧补液,46,练习题,4、慢性支气管炎最主要的病因是： A、过敏因素 B、环境污染 C、气候因素 D、真菌感染 E、长期吸烟,3、诊断慢性支气管炎的主要依据是： A、临床症状 B、肺部体征 C、肺功能测定 D、X线胸片 E、痰细菌检查,练习题,5、慢性支气管炎诊断标准，咳嗽、咳痰，反复发作时间应为： A、每年发作至少3个月，持续5年以上 B、每年发作至少1个月，持续2年以上 C、每年发作至少2个月，持续3年以上 D、每年发作至少3个月，持续2年以上 E、每年发作至少
12、6个月，持续5年以上,练习题,6、慢性支气管炎咳嗽、咳痰的特点不包括： A、常于寒冷季节加重 B、一般夜间咳嗽加重 C、痰多为白色黏液痰或泡沫痰 D、合并感染时痰呈黄绿色 E、痰中偶可出现血丝,练习题,7、慢性喘息型支气管炎的临床特点是： A、呼气性呼吸困难，双肺布满哮鸣音 B、端坐呼吸，双肺底水泡音 C、呼气性呼吸困难，两肺散在干湿性罗音 D、吸气性呼吸困难，呼吸音低 E、进行性呼吸困难，咳嗽、痰中带血,50,练习题,8、男性，32岁，3年来咳嗽，咳痰，冬重夏轻，3天来咳嗽加重，咳黄痰。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。WBC11109/L，胸部X线片正常。此病人早期最可能发生下列哪项： A
13、、支气管哮喘发作期 B、支气管哮喘缓解期 C、慢性支气管炎急性发作期 D、慢性支气管炎临床缓解期 E、支气管扩张继发感染,51,练习题,9、男性，54岁，慢性咳嗽、咳痰10年，气急3年，逐渐加重。X线胸片示肋间隙增宽，两肺透亮度增加，右上圆形透亮区，两下肺纹理增粗紊乱，诊断应先考虑：A、支气管哮喘 B、自发性气胸 C、支气管扩张 D、慢支、肺气肿 E、慢性支气管炎,52,练习题,10、患者，男性，62岁。咳嗽、咳痰6年余，近一年来出现喘息，时轻时重。双肺散在干湿罗音，痰涂片见大量中性粒细胞，其诊断下列哪项可能性最大：A、支气管哮喘 B、慢性支气管炎、单纯型 C、支气管扩张 D、慢性支气管炎、喘
14、息型 E、支气管肺癌,练习题,11、COPD的氧疗最常用的是： A、有创机械通气 B、无创机械通气 C、间断高浓度吸氧 D、持续高频呼吸机通气 E、持续低流量吸氧,12、COPD病理生理改变的标志是： A、气体交换异常 B、粘液分泌增多 C、肺动脉高压 D、肺过度充气 E、呼气气流受限,练习题,13、患者，男，55岁。间断咳嗽、咳痰，反复发作30年，近2年来自觉气短，发现高血压3年。吸烟36年，40支/日。查体：Bp140/90mmHg,心肺无异常，心脏彩超未发现异常。为明确诊断首选的检查是： A、胸部CT B、肺功能检查 C、心电图检查 D、冠状动脉造影 E、核素心肌显影,练习题,14、慢性阻塞性肺病的酶系统改变，下列哪一项是正确的是： A、1-抗胰蛋白酶减少 B、腺苷酸环化酶增多 C、真性胆碱酯酶活性正常 D、磷酸二酯酶减少 E、蛋白分解酶减少,练习题,15、目前用于判断慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是： A、FEV1占预计值百分比 B、FVC占预计值百分比 C、RV/TLC D、MVV占预计值百分比 E、FEV1/FVC(一秒率),练习题,16、慢性支气管炎并发肺气肿的主要症状是： A、突然出现的呼吸困难 B、逐渐加重的呼吸困难 C、喘息 D、发绀 E、心悸,
