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1、ICU常见心电图,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复
2、极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,返回,心电图的波形、波段命名及意义,正常值： P 时限(宽度)0.11s P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间,正常P波 在各导联上形态,I 、II 、avF、 V3V4 均直立III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关) 心率越快 P-R越短 反之越长 P-R0.22s 房室传导阻滞,ST - T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断
3、意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高 类似MI的损伤电流,除心肌缺血外可引起ST改变： 心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等 功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改变 (1)T与QRS主波方向相反 (2)上升支与下降支对称 (3)顶端呈尖耸箭头状 (4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流 受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移
4、位 心电图特点： (1)ST段抬高 (2)与T融合 (3)弓背向上 “单向曲线”,(三)坏死型QRS改变 细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波 心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s 1/4R,A M I 心电图演变,早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化 急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形ST呈弓背抬高 出现病理性Q波 亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在 陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定： 前间壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 广泛前壁- V1 V6 下
5、壁 - II、 III、 avF 高侧壁 - I avL 后壁 - V7-V9镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性),心 律 失 常,正常窦性心律：冲动起源-窦房结成人频率-60100次/min心电图特点：窦性P 波-、AVF 直立aVR 倒置P-R 间期- 0.120.20s,正常窦性心律,窦性心动过速,【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期100次/min成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征P-P间期1
6、.0s，即P波频率60次/min 常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,窦性停搏(sinus pause),/窦性静止(sinus arrest)窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停 【心电图检查】 一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律,【临床意义】取决于基本病因：生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类电解须紊乱 高钾血症等,窦性静止,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome
7、，SSS),窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎 【病因】缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少数病因不明，以退行性病变最常见,【临床表现】症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状：头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等“慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常发作表现-心动过缓-心动过速交替严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛,SSS,【辅助检查】 一、心电图检查 持续而显著心动过缓，50次/min以下 窦
8、性停搏或/和窦房阻滞； 慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替 交界性逸搏 /AVB,房性心律失常,/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位 可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加各种器质性心脏病 【心电图检查】 1. 提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同 2.P- R间期0.12s 3. “不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期)房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收缩(artial p
9、roiosystole),房性期前收缩,4. P波后QRS波群有三种可能： 与窦性心律QRS波群相同 宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导 P波后无QRS波群-“未下传的房早”发生很早P波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室,【治疗】 1. 偶发、无症状房早一般无需治疗功能性房早去除诱因后可以消失 2. 发作频繁、症状明显或有器质性心脏病尤其可触发室上速发作的房早需选用、类抗心律失常药物治疗,房性心动过速(atrial tachycardia),/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房 按其发生机制分为三种： 自律性房速(automatic atrial tachycardia) 紊乱性房速(
10、chaotic atrial tachycadia) 折返性房速，较为少见,【病因】 1. 器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病 2. 功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关 3. 药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应 4. 全身性疾病 甲状腺功能亢进等。,房速,【心电图检查】 3次或3次以上成串房早 心电图特征： 1. 房性P波，160220次/min，节律规整P波可重叠于前一T波内，不易辨认 2. QRS波群与窦性激动下传者相似伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形 3. R-R间期规则洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期
11、逐渐延长出现型或型AVB下传比例不规则时 R-R间期可不相等 4.可能出现继发性ST-T改变,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,心房颤动(atrial fibrillation),/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一快速房性心律失常：房颤、房扑、房速发病机制和病因上相似，有时可以互相转化房颤发作可呈：阵发性、持续性快速房颤-心室率 100160次/min缓慢房颤-心室率 100次/min,【病因】阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病持续性房颤-最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病甲亢性心脏病肺心病、心肌
12、病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征,房颤,【临床表现】 一、症状 轻重与心室率快慢有关心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状心室率快时-心悸、胸闷与惊慌房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见,二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动心率愈快则脉搏短绌愈明显,房颤,【心电图检查】房颤心电图特征：1. P波消失代之以房颤波(f 波)： 35
13、0600次/min大小不等、形态不一、间距不均2. R-R间期绝对不等3. QRS波群形态通常正常室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,房颤,【诊断和鉴别诊断】 一、诊断听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图,二、鉴别诊断 (一)心房扑动/房扑(atrial flutter) 房扑/房颤：11020器质性心脏病多见，可为阵发性 /持续性持续时间较房颤为短，亦可数月或数年不稳定倾向，可恢复窦律/ 进展为房颤心电图-心房率通常为300次/min心室率整齐或不齐(下
14、传比例固定或不固定)21或41下传 150次/min或75次/min，规整11下传 心室率显著增速，易诱发心衰按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐,心房颤动,房扑,房扑心电图特征： P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形,F,F,F,F,F,F,心房扑动（呈21下传）,阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventicular
15、tachycardia，PSVT),/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称短暂或持续发作 快速而基本规则大部分室上速由折返机制引起- 90%以上房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)-预激综合征大折返回路：心房-房室旁道-心室,室上速,【病因和发病机制】 多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 P AVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路-折返环路 A慢()径路 传导速度慢，不应期短 -前向支快()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支 一个适时的房早，恰逢快()径路处于不应期而受阻 -冲动从处于反应期慢()径路前向传导至心室 慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性 -冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT 折返方式有二种： “慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传) V“快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传) 5%10%,室上速,
