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1、一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则,一、通气机工作原理,肺,机械通气基本原理,通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压,有创和无创,二、机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,三、机械通气的适应证和应用时机,在出现较为严重的呼吸功能障
2、碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,三、机械通气的适应证和应用时机,符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学呼吸频率 35次/min每分通气量 20L/min最大吸气压 0.6) 5060mmHg
3、PaO2/FiO2 350450mmHg,四、机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对禁忌证,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,五、人-机的连接,无创性与有创性通气的选择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。,经鼻与经口插管的优缺点比较,优点,缺点,经鼻与经口插管的优缺点比较,以患者的病理改变和具体情况为基础,设置和调整呼吸机参数； 让呼吸机适应患者,而不是让患者去
4、适应呼吸机。 通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具备条件时及时撤机；,通气原则,开始通气时,身材(HW) 疾病和病情 通气需要,动脉血气 心肺监测结果 临床病情,参数设置,参数调整,治疗终点,发展趋势和变化速度,撤 机,通气疗效监测,六、呼吸机模式选择,通气模式,常用模式,辅助-控制通气(A-CV),间歇指令通气(IMV)和SIMV,压力支持通气（PSV）,SIMV +PSV,新通气模式,成比例通气（PAV） 气道压力释放通气（APRV）,容量保障压力支持（VAPSV），压力调节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（VSV） ASV Bi-level,通气模式,Pressure,Flow,Vo
5、lume,CPU,通气模式选择,医生的习惯 和熟悉程度 病人的病情特点 各模式的优缺点,通气开始,完全通气支持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气,控制通气 （Controlled Ventilation，CV）,定义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸
6、、气时间)一致,表明为时间指令性通气。,控制通气CV,(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。(2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。(3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要用于,(4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,CV主要用于,辅助通气 （
7、Assisted Ventilation AV）,定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。,预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式
8、联用。,辅助-控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV）,定义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by
9、)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气A-CV,有些呼吸机写的是控制模式,实际上是A-CV模式。应用A-CV模式时,预设频率应与实际频率相近,预设频率比实际频率慢太多,可导致反比通气和气体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E。,2.间歇指令通气、同步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,IMV 医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率，机械呼吸以规律的间歇时间来输送。,SIMV 机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果呼吸机上设置的频
10、率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么SIMV和A-CV通气是相似的。,t,P,0,t,P,0,SIMV的优点,降低平均气道压；呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；改善V/Q比例；应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。,SIMV的优点,SIMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重
11、呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,3. 压力支持通气(PSV),定义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。,每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送
12、预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。,压力支持通气PSV,在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施；对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气
13、”作后备。,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458),412 ICU,用机1638例,所用通气模式,2226位医生的问卷调查,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、 高吸气流量和 （或)PEEP 不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的用IMV、PSV或CPAP非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS) 压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择,疾 病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高Vi不太严重的用部分通气支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量可用IMV或PSV代替呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通气、 PSV,七、呼吸机常规参数的调整,1通气模式 6吸氧浓度(FiO2) 2潮气量(VT) 7. 呼气末正压(PEEP) 3频率(f) 8吸气流速(VI) 4吸气时间(TI)或吸呼比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围,呼吸机参数的调整,
