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1、多器官功能障碍和衰竭,MODS（MSOF）,定义*,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系统器官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。,历史沿革,第一次世界大战 急性失血-休克 第二次世界大战 输血防治休克 朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺 1973年 相继发生的系统衰竭 1975年 “多系统器官衰竭”(MSOF) 九十年代 多器官功能不全（MODS),第一节 病因和
2、发病经过,一、病因*,感染性病因 败血症和严重感染 非感染性病因 大手术、严重创伤与休克 有无感染均可 炎症介质大量释放 复苏 病情稳定 MSOF,诱发因素,输液过多 吸氧浓度过高 机体抵抗力明显低下 MPS功能降低,二、发病经过,分型 （1983年Faist 根据433例紧急手术后创伤病人分析 ） 1.单相速发型（原发型） 休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h） 2.双相迟发型（继发型） 创伤、休克、出血后 1-2d内经处理缓解，3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。,第一次打 击,组织损伤,全身性 炎症反应,第二次打击,晚期MODS,早期MODS,恢复,逐级放大,保 护,MODS二次打击学
3、说,第二节 各系统器官的功能代谢变化,一、肺的功能代谢变化,肺功能不全通常最先出现，最易受累。 急性肺损伤(acute lung injury, ALI) ：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。 急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS),肺易受损的原因：,肺是全身静脉血的滤器。 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。,肺功能不全对其它脏器的影响,组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功
4、能的改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。,二、肝的功能代谢变化,主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现 主要机制： 1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍； 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。,三、肾的功能代谢变化,主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。,四、胃肠道的功能代谢变化,主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。 主要机制：胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加废用性萎缩,五、心功能障碍,发生机制： 心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾 酸中毒、高血钾 脂多
5、糖、TNF及IL-1的作用 病理变化： 心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血 临床表现： 心指数下降,六、免疫系统的变化,补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。 机制： 肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。,七、其它,凝血功能障碍 中枢神经系统功能障碍 新陈代谢的改变： 主要改变为高分解代谢和高动力循环。 即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。,第三节 发病机制,1.全身性炎症反应综合征（SIRS） 2.代偿性
6、抗炎反应综合征（CARS） 3.混合性拮抗反应综合征（MARS）,一、失控的全身炎症反应,二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位*,细菌移位(bacterial translocation) 肠粘膜机械屏障结构或功能受损 肠内细菌侵入肠外组织 内源性内毒素血症,正常的肠道屏障,特异性免疫屏障 分泌型免疫球蛋白A(SIgA) 肠道粘膜免疫 非特异性免疫屏障 粘液屏障 生物屏障 粘膜屏障,三、器官微循环灌注障碍,器官血液灌注减少能量代谢障碍 缺血再灌注氧自由基损伤 高代谢状态组织缺氧,器官功能障碍,四、其他,DIC 细胞凋亡 基因多态性,第四节 防治的病理生理基础,1.一般支持疗法 支链氨基酸的使用，保
7、护器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注损伤 4.阻断炎症介质的有害作用,全身性炎症反应综合症（SIRS）,一、概述,SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。 1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。,SIRS诊断标准：,符合以下两项或两项以上 T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/
8、L,二、产生SIRS的病因,感染性因素 菌血症(bacteremia) 真菌血症(fungemia) 寄生虫血症(parasitemia) 病毒血症(viremia) 非感染性因素 创伤 烧伤 急性胰腺炎,三、 SIRS的发病机制,SIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。 炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤。,三、 SIRS的发病机制,炎症细胞活化与播散 单核巨噬细胞 中性粒细胞 内皮细胞 血小板 促炎介质的泛滥 抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症,炎症介质,内源性炎症介质 细胞因子（IL-1、TNF） 传统炎症介质（补体、激
9、肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物） 外源性炎症介质 病原体毒素,1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。,2. 代偿性抗炎反应综合征（CARS）,CARS的发生机制,抗炎性介质合成 PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体、转化生长因子等 抗炎性内分泌激素释放 糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质 炎症细胞凋亡 粒细胞凋亡加速,CARS的意义,CARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。 SIRS超过
10、CARS时，导致自身性破坏。 CARS过强，可导致免疫功能低下。,CARS的诊断标准,外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常30%以下。 伴有炎症因子释放减少。1997年Bone提出。,3. 混合性拮抗反应综合征（MARS）,CARS与SIRS并存,提出SIRS的临床意义*,SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破 MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。 MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。,存在的问题,诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。 难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。 缺乏明确的临床价值。
11、,相关概念：,感染： 机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应 菌血症： 血中有活菌存在，以血培养阳性为依据 全身性感染： 由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。,相关概念,败血症(septicemia) 泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。 现以摒弃不用。,相关概念,脓毒症(Sepsis) 由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。 脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。 当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。,SIRS、感染与脓毒症相关模式图,infection,sepsis,SIRS,MODS,SIRS,MSOF,SIRS、MODS、MSOF的关系,MODS病程,局限性炎症反应 有限的早期全身炎症反应 重度全身炎症反应或炎症反应失控 过度免疫抑制 免疫失衡,SARS病程,病毒血症期 过度免疫应答期 免疫麻痹期 转归期2003年5月28日，5323例SARS患者，325例死亡，大多死于MODS(MOF),相关报道,Eiseman统计，MSOF中70%由脓毒症引起，死亡率为70%。 Carrico报道，腹腔内感染手术后3050%发生MSOF。 Fry统计腹腔内感染伴MSOF者，死亡率在80%以上。,
