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1、不典型肺结核的诊断 The Diagnosis of Atypical Tuberculosis,上海长征医院影像科 刘士远 Liu Shiyuan Ph.D Department of Radiology, Changzheng Hospital, Shanghai, China, 200003,结核的流行病学,据世界卫生组织报道，全球已有近1/3的人口已经感染了结核菌，每年新发生结核病人870万例，每年死于结核病达200万例。全球目前有结核病病人2000万例。 据2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显示：全人口结核感染率为44.5%，主要集中在25岁及以上人群；活动性和涂阳肺结核的患病
2、率分别为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人150万；每年约有13万人死于结核病，死亡平均年龄为55.2岁。,为何增加？,1） 政府的忽视 发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控制工作，削减机构、人员和经费。发展中国家无力支持结核病防治工作。 2） 移民和难民增加 来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。 3） 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行 HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，HIV感染合并结核菌感染
3、的人最容易迅速发生结核病。 4） 多药耐药病例增加 由于病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会播散多药耐药性结核菌给他人，将导致无可救药的严重结核病流行。,地区特点：目前全国大约80%的结核病人来自农村：经济不发达的中西部地区比经济发达的东部沿海省份高2倍；农村人口的活动性和涂阳肺结核患病率分别为397/10万和131/10万，均高于城市、城镇人口。 年龄特点：肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐增高，在45岁以上年龄组中增加最为明显； 性别特点：男、女肺结核病的患病率在35岁以前相近，35岁以后男性患病率高于女性患病率。,耐药问题：
4、是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人42万。 TB/HIV双重感染流行问题：将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV 双重感染的病人中估计一半病人最终发展为活动性结核。,分类,目前分类法有二个趋向： 发达国家：将整个人群分为未感染人群(结核菌素试验阴性)、已感染人群(结核菌素试验阳性)和发病人群； 发展中国家：倡导细菌学诊断法，分为涂阳(痰菌阳性)和涂阴(痰菌阴性)两类。 ICD10中
5、指出结核病包括由人结核分支杆菌和牛分支杆菌引起的感染；并特别强调了细菌学和组织学检查。,主要特点,全结核分类法，包括了全身各部位的结核病。 突出了痰菌检查，强调了以痰菌检查为主、放射检查为辅的诊断方法，痰菌检查贯穿诊断和治疗。 突出化疗史的分类，区分初治还是复治：初治新发或化疗不满1月的患者；复治初治失败者，复发者，非连续化疗超1月者，中断治疗丢失后追回的涂阳者，经化疗的慢性排菌者。 慢纤空比例越来越小，而且与浸润型同属继发性肺结核范畴，故合并为继发性肺结核。 结核性胸膜炎仍宜单独分类，理由: a.与肺结核密不可分，常并发并存，治疗上更是贴近肺结核，b.常是肺结核的先兆，c.患病率仍较高。 非
6、活动性肺结核不在分类之内。,影像学上结核病如何分类？,原则：与大标准一致，与临床一致；结合影像特点。 1. 原发性肺结核：原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。关于此点，沿用以往概念即可。 2. 血行播散型肺结核：分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。 3. 继发性肺结核：多种病变增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存。应注明“为主型”：渗出浸润为主型、干酪为主型、空洞为主型等。 4. 结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5. 肺外结核：按部位及脏器命名，如骨结核、
7、结核性脑膜炎等。6. 非活动性肺结核：包括陈旧性肺结核、结核瘤 7. 可疑肺结核： 8. 非结核性分支杆菌感染：,不典型肺结核,临床是指痰菌阴性的肺结核，但其中相当一部分在临床实际诊治过程中是可以及时有效诊断的；另一些病人，尽管在一些时间之后会出现痰菌阳性，但首诊时因为临床或影像不典型而未考虑到。 凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断，就意味着该结核不典型，包括临床和影像上的不典型。肺结核不典型的原因包括：近年结核病死灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，导致认识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等。,粟粒性病变,8例。5例为急性粟粒性结核，表现为三均匀(即
8、全肺均匀分布、密度均匀、大小均匀)，均缺乏临床症状和体征，3例体检发现，2例“感冒”后发现。3例为亚急性粟粒性结核，临床2例咳嗽、1例发热，CT上表现为结节稍大、相对均匀分布、密度略有差异的结节。上述病例4例疑诊结核，3例误诊为炎症，1例疑诊转移瘤。,F 23,CT-147951,F 60y, CT-121892,崔国华，白血病 合并亚急性血行结核,肺炎实变型,16例。表现为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发实变，病灶边缘平直，13例肺实变密度不均，可见支气管气相，7例相邻的叶间裂向病灶方向内凹性移位，5例伴有其它肺叶的支气管播散病灶，6例肺门区间钙化灶。6例(包括5例支气管播散者)提示结核
9、诊断，其它误诊为炎症。,Case 1, f 23y ， CT-168097,M 80y, CT-165526,磨玻璃密度型,4例。表现为两肺弥漫性、多叶段的磨玻璃密度为主的病灶，其中1例完全为磨玻璃密度，另3例伴有少量较致密的斑片状病灶。所有病例均误诊为炎症。,F 48y, CT149665,气管支气管结核,20例。表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭塞、管壁不同程度增厚，但软骨环基本正常，沿支气管长轴的MPR图像可以很好地显示正常位置的软骨环；支气管腔内可以有结节影；15例见相应肺叶、肺段内支气管播散病灶、粘液嵌塞或肺不张。其中5例误诊为中央型肺癌，4例诊断为炎症，11例提示结核，其中8例
10、高度提示支气管结核。,F, 28y,F ,24y,M, 38y,2.5mm,F,56y,F, 45y,F,26y,吸气相,呼气相,朱元龙, 支架前,支架后,结节或肿块型,球形干酪肺炎； 机化性肉芽肿性结核； 结核球； 结核空洞,球形干酪病灶,形态和大小：形态多不如结核球规则，体积多比结核球大，30-40%有分叶； 边缘：模糊、毛糙（70%），常可见晕征、长毛刺； 内部结构和密度：钙化比结核球少，无强化或环行强化（比结核球厚），可见支气管充气征，可有空洞形成（多为厚壁空洞）； 伴随病灶：多为活动性病灶，可伴有周围的炎性反应性改变（如胸膜增厚）。,Case 1,Case 2,Case 3,机化性肉
11、芽肿性结节,形态大小：规则或不规则，大小不一； 内部密度：软组织结节，均匀强化或厚壁强化；可形成钙化、空洞； 边缘：清楚，光滑、毛糙、毛刺（与肺癌鉴别有时较困难）,有时见晕征； 伴随病灶：纤维增值性病灶为主。,Case 1，M，45y,2001/8/27,2001/11/30,2002/4/23,Case 2,Case 3,Case 4,重建后晕征,重建后卫星灶,Case 5,空洞性病变,形态：多无分叶，规则圆形或不规则； 洞壁：厚度，内外缘，洞壁密度； 卫星灶：几乎100%,F,32y,Case 1,M,67y,Case 2,结核球,大小形态：2-5cm，圆形； 内部结构及密度：多不均匀，有
12、钙化；裂隙征；无强化或薄壁环行强化； 边缘：光滑锐利（90%），长毛刺； 伴随病灶（70%）：多形性，多期性；,Case 1,Case 2，裂隙征， 钙化,凹陷,Case 3,Case 4 无强化,Case 5,环行不均匀强化,Case 6 环形强化,球形结核病灶与肺癌的相似处,年龄大于45岁时； 孤立的球形病灶，直径大于3公分； 有分叶状形态； 边缘清楚，呈毛糙甚至毛刺边缘； 与胸膜有单一的粘连点（注意与典型胸膜凹陷鉴别）。,有助于鉴别诊断的要点,临床及实验室检查； 光滑或模糊边缘，晕征，长毛刺； 密度较高，出现溶解区、钙化等，裂隙征，有环行强化或无强化； 卫星病灶，周围炎性反应。,需引起注
13、意的,要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核，可疑病例应进一步检查或穿刺； 注意结核与肿瘤并发；,成人原发肺结核,6例，均为纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型。2例病变淋巴结局限且边缘清楚，分别位于隆凸下和气管前腔静脉后，呈粗网格状强化或均匀强化，肺内均无病变；4例广泛分布于中上纵隔，常见淋巴结融合，较大团块达6cm直径，边缘模糊，增强扫描见强化显著，以均匀强化和伴有多发小灶坏死的强化为主；3例纵隔胸膜增厚强化并向肺内破溃形成不规则片状病灶。CT提示4例广泛性病变为结核，2例局限性病变未能定性。,Case 1: 梁某，M, 21y,Case 2:张某，M,23y,Case 3, M,35y,Case 4, M, 40y,Case 5, M, 41y,1998/12/22,抗痨后, 2000年5月,长得像肺癌的结核,F,55y,CT-162437,抗痨治疗后1个月,洪某某，65y,肿瘤合并结核,谢谢大家！,
