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1、急 性 心 肌 梗 死 的护理 (Acute Myocardial Infarction) 心血管内科 赵娴,概述,定义 发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理措施 健康指导,定义,急性心肌梗死（AMI)是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。,发病率,九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,住院死亡率,建立CCU前为30%. 建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%. 用受体阻滞剂后为12%. 溶栓治疗降至8% 急诊PTCA 降至5%以下 国内普通医院死亡
2、率仍在12%左右。,主要死亡原因,发病机制,冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。 稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽； 不稳定型的斑块则具有较大的脂质核心和薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。 斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。,斑块破裂,斑块破裂的结局：血栓形成,脆性斑块,阻塞性血栓,自发或促发破裂,非阻塞性血栓,无症状 UA NSTEMI 猝死,STEMI 猝死,限制血栓因素： A：小斑块破裂 B：高血流 C：纤溶活性增加,促进血栓因素： A：大斑块破裂 B：血管痉挛，血流
3、减少 C：纤溶活性降低 D：促凝状态 纤维蛋白原 VII因子、血小板活性,临床表现,先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛 疼痛：最常见的起始症状 其他症状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死 全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快,（1）胸痛：最主要症状。 部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。,临床表现,放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。,临床表现,临床表现,心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等 低血压和休克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心脏泵
4、衰竭及心律失常。其定义为：1) 收缩压 90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压持续30min以上；2) 有器官灌注不足的表现。3) 尿量20ml/h。 心力衰竭：多为左室衰竭，右室梗死时可出现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼吸困难不明显。,体征,可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后）； 发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音； 发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音； 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,心电图,有定性、定时、定位、估计预后的价值特征性改变：在面向心肌坏死区的导联
5、上出现1) 病理性Q波2) ST段抬高呈弓背向上型3) T波倒置 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。 心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。,心电图,动态改变 超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高； ST段明显抬高与直立T波形成单相曲线：半小时至10余小时出现； 异常Q波发病后10余小时至数日出现； 衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的ST段逐渐下降，T波开始由直立转为倒置，Q波逐渐加深； 陈旧性期：部分病例Q波不变，约有1321的患者梗
6、死性Q波逐渐减少或消失。,心肌坏死标志物检测,2.血清心肌酶和肌钙蛋白,其他检查,白细胞计数 血沉 超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。 放射性核素检查 ：“热点”或“冷点”扫描或照相 冠脉造影,诊 断,根据WHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的两项： 胸痛或不适的临床表现 连续的心电图演变 心肌标志物的动态变化 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。,Killip 心功能分级,急性冠脉综
7、合征-冠脉造影,鉴别诊断： -心绞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主动脉夹层 -急腹症,（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。,（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重 （2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音 （3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波 （4）心脏B超可发现心包积液,（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显
8、不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。,治疗,原则： 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD 方法 TH+ABC,早期常规处理,吸氧：开始2-3小时应常规给氧。 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。 避免Valsalva动作。保持大便通畅。 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR半小时，含服硝酸甘油不缓解 相
9、邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞 发病180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，24周内的内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。 绝对禁忌症： ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移。,直接PTCA,适应症: 1）作为溶栓治疗的替代手段,但必须由有经验的医生快速操作。 2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人 3）合并心源性休克的病人，且年龄75岁，在休克发生18小时内进行。 经皮冠状动脉腔内血管成形术(
10、Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA)经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention， PCI),药物支架植入,介入治疗的目的：解除冠心病症状，降低死亡率和病死率，避免外科冠脉搭桥术,PTCA,静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟直接PTCA 110分钟转院病人 221分钟,静
11、脉溶栓与介入治疗的比较,冠脉搭桥术,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 轻者：HF顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡 2、心脏破裂 游离壁破裂心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔VSD 3、栓塞： A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞,心衰的处理(一),一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,心衰的处理(二),血压低及休克时：多巴胺血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农
12、，必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG,预防和治疗心脏猝停,心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗,恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。,*室性心
13、动过速：首选利多卡因治疗，无效者可用乙胺碘呋酮。 利多卡因1-1.5mg/kg iv. 1-3mg/分 iv drip.,*当室性心动过速心率150次/分或收缩压90mmHg时，需同步直流电复律。*室颤或持续性、多形性室性心动过速应立即电除颤。,护理措施一,1.活动指导 急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。 ,护理措施 二,镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予
14、止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。,护理措施 三,合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至34L/min,维持23日。,护理措施 四,其他 休息 病房环境 干洁 安静 舒适 饮食,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗 普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,心梗的二级预防,A (Asprin):阿司匹林：0.1 Qd (ACEI,心衰时)、 B (-bl
15、ocker): -阻滞剂 、 C (Cholesterol Lowering): 首要目标LDL降至2.6,健康指导-合理饮食,低胆固醇、低脂 减少食物中的盐分 减少糖分 增加食物中的淀粉和纤维,粗面粉,健康指导-健康饮食,多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼,健康指导-健康饮食,少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄,健康指导-定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压 选择合适的运动类型，注意运动量 根据自身情况制定合适的运动量 散步、跳舞、家务劳动等 全身有氧运动：游泳、骑自行车 如果有头晕或胸痛等不适感觉， 立即停止运动,健康指导-控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法： 合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,
