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1、危重病人的营养及代谢管理,前言,人类医学史上一直盼望着通过静脉给病人以营养。 大量的危重病人因不能经胃肠道进食而死于营养障碍,并非死于病变本身。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于MODS。,前言,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 T
2、NF） （儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良,前言,单纯的饥饿与营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,前言,在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体
3、内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变。 不适当的进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,前言,在危重病人治疗的初期 纠正水、电解质与酸硷平衡紊乱 补充血容量 降低肾素血管紧张素醛固酮的活动 加速机体内潴留水的排泄 恢复正常的胰岛素胰高血糖素比例 根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质。 待病情稳定后（一般在小时左右）按病人的营养需要补给能量 特别要重视控制感染。,营养支持在ICU的临床意义,人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复,营养支持在ICU的临床意义,疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
4、患者大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态 伤口不易愈合，感染不易控制病情加重, 甚至死亡。,营养支持在ICU的临床意义,良好的营养状态维持机体正常的生理机能 抗御外来有害因素侵入 构成与修复组织的物质基础是进行有效医疗和手术治疗的必要条件,临床营养状态评价,营养不良的分类,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常
5、人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况
6、.,二、营养评价的方法,1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重: 90% 无营养不良80-90% 轻度营养不良60-80% 中度营养不良 1.22为营养不良,机体免疫状态的测定,淋巴细胞计数： 正常2000/mm3，营养不良时减少 细胞免疫皮肤试验： 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应,营养不
7、良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞 1200 800-1200 37C, 每升高摄氏一度) 增加 12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤 增加 50-150% 6)急性呼吸窘迫综合征 增加 20%,TPN的成份及需要量,糖:脂供热比率为1-2:1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同 脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用 中等手术、创伤后早期的短期TPN中，2:1的糖-脂供应热比率最为合适 与LCT(长链脂肪乳13-22碳)比较，MCT(中链脂肪乳6-12碳)在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响小,TPN的成份及需要量,提供足够的氮源，供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮 TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是为合成蛋白质提供氮源 在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能 计算TPN治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内. 氮是身体的主要来源，TPN时提高BCAA的供应量达45-50%可减少肌肉蛋白分解 TPN所供氮:热比通常为1:150-200 高代谢时为1：100-150,
