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1、呼吸病药物治疗的临床思维,临床思维的定义,什么是临床思维？医生在临床医疗实践中诊治疾病的正确的思维方法和良好的思维习惯 如何培养药物治疗临床思维？1）药物治疗临床思维的基础2）药物治疗临床思维的要点,第一部分 呼吸药物治疗的临床基础,一、药物治疗思维基础,思维基础是对病人基本情况、病人病情 以及药物的全面了解。,(一) 对病人的了解,1.病人一般情况年龄：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 性别：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,2.病人伴随疾患1）慢支、肺气肿、哮喘者慎用镇咳药物2）肝，肾功能不全者禁用氯化铵3）溃疡病
2、者慎用和羧甲半胱胺酸4）代谢性酸中毒者禁用氯化铵5）青光眼者喷托维林,3.病人的伴随用药1）避免合并使用同类药或相同药2）影响药物吸收、代谢、排泄3）影响药效4）增加药物副作用4.药物过敏史避免使用患者过敏的药物,(二) 对病情的掌握,1.病因、诱因1)发病原因如感冒多为病毒引起的呼吸道传染病2）诱发因素疾病发生发展的诱发因素2.发病机制 疾病是如何发生的，如咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,各类 刺激物,咳嗽,受体,传入,传出,清除,肌肉系统（咽、胸、横膈）,黄宗干主编.临床症状鉴别诊断学.第四版.上海：上海科学技术出版社，2001,咳嗽反射的发生机制,3.病理生理疾病的病理生理过程如咳嗽病理生
3、理是清除呼吸道内的分泌物和进入气管内的异物的保护性反射，长期频繁咳嗽则为病理现象,4.疾病的症状和体征 如咳嗽咳痰的特点： 咳嗽性质: 有痰或无痰,频繁或偶而,激烈或 轻微 咳痰性质: 粘痰、泡沫样、脓痰、粘液脓痰、 血痰 痰 颜 色: 白色、黄色、绿色、棕红色、铁锈色、粉红色、暗红色 时间节律: 昼夜、进食、季节、阵发 音 色: 嘶哑、金属调,5.诊断1) 支气管肺疾病：感冒 咽喉炎急性支气管炎 慢支肺气肿支扩 哮喘肺结核 肺炎 肺脓肿 肺癌两肺间质纤维化 矽肺,2)心血管疾患肺淤血 肺水肿肺栓塞3)胸膜疾患气胸 胸水胸膜间皮瘤胸外伤4)其他疾病胃食道返流后鼻孔滴流,6.分型、分期、分度 分
4、型:疾病病情类型分期:疾病分期阶段分度:疾病轻、中、重分度7.并发症有哪些并发症？,8.相关既往病史患者有哪些相关既往病史 9.实验室检查结果1）哪些实验室检查2）结果如何,(三) 对药物的熟悉,1. 药物分类和作用机制 2. 药代动力学 3. 药物不良反应 4. 药物相互作用 5. 常见复方止咳祛痰药物,1.止咳祛痰药物分类、作用机制,止咳药的分类1）中枢性止咳药：直接作用于延髓的咳嗽中枢 a.可待因: 止咳作用迅速而强烈，且有镇痛作用 ，但长期应用可产生耐受性和成瘾性， 故不可多用 b.右美沙芬（惠菲宁）: 镇咳效应与可待因相近或稍强，突出的优势是没有成瘾性，使用安全。,止咳药的分类2）外
5、周性止咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环 节，发挥镇咳作用 代表药物：甘草流浸膏，那可丁3）兼性止咳药：具有中枢性和周围性止咳药的两种作用 代表药物：苯丙哌林、喷托维林,止咳药作用机制（一）中枢性,各类 刺激,咳嗽,镇咳作用部位,声门、横膈及其他呼吸肌,咳嗽中枢 (延髓),受体,清除,传入,传出,各类 刺激,咳嗽,X,X,声门、横膈及其他呼吸肌,咳嗽中枢 (延髓),镇咳作用部位,镇咳作用位置,传入,传出,清除,受体,止咳药作用机制（二）外周性,祛痰药的分类 反射性止咳药：刺激迷走神兴奋，使呼吸 道黏膜分泌稀薄的液体来稀化痰易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创木 、甘油醚、桔梗、远志、吐根刺激性止咳药：
6、直接刺激呼吸道，使呼吸道黏膜分泌稀薄的液体的来稀化痰液易于咳出。如桉叶油、安息香酊粘液溶解剂：溶解粘蛋白、粘多糖使痰稀薄易于咳出。如糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸粘液调节剂：通过调节机制使分泌液体的稀薄成分增多而稀化痰液易于咳出。如溴己新、羟甲半胱氨酸粘液促排剂：促进黏膜纤毛摆动，促进分泌物的引流。如氨溴索、吉诺通,2. 药代动力学,1）吸收： 给药途径药物理化特性吸收部位面积和血流肝首过效应 2）分布： 组织亲和力屏障血浆蛋白结合,3）代谢： 原药活性代谢产物活性肝功能 4）排泄：肾肠道呼吸道汗腺乳腺,惠菲宁的药代动力学特点 镇咳作用起效较快,右美沙芬口服后 胃肠道完全吸收 2小时左右达血药峰浓度(
7、Cmax) 消除相半衰期(t1/2)约4小时 经肝脏代谢，其原形及代谢产物主要由肾脏排 泄。,血浆浆中氢溴酸右美沙芬主要活性代谢产物氧去甲基右美沙芬Tmax为2.380.76小时，Cmax为363.1152.5ng/ml，t1/2为5.923.12小时,3. 药物不良反应,药物正常作用药理副作用 过敏反应 毒性反应 后遗效应,止咳祛痰药物主要不良反应 抑制呼吸 成瘾性 消化道症状 神经系统症状 过敏反应,惠菲宁的安全性 适用人群广，包括老年人和儿童,不含可待因，反复使用不会产生成瘾性不良反应少，特别是大多数同类药祛痰成分导致的胃肠不适,4. 药物的相互作用,1）药剂学相互作用：理化反应 2）药
8、动学相互作用：影响吸收影响与血浆蛋白结合影响代谢酶影响排泄 3）药效学相互作用：药效增强或减弱不良反应增强或减低,4) 药物相互作用举例（一） 抗组胺药和减鼻充血药与止咳药有协同作用 可待因与吗啡类或肌松剂并用加重呼吸抑制 可待因与抗胆碱类并用加重便秘和尿潴溜 乙酰半胱氨酸可减低青霉素、四环素、头孢霉素类的抗菌活性 氨溴索（沐舒坦）与抗生素如阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等合用，可提高病灶中抗生素的浓度 肝酶抑制剂如大环内酯类、喹诺酮类抗生素使氨茶碱半衰期延长，体内蓄积,4) 药物相互作用举例（二） 肝酶诱导剂如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等使氨茶碱清除率增加，血药浓度减低 麻黄素
9、与肾上腺能阻滞剂并用升压作用减低 麻黄素与毛地黄类并用易心律失常 氯化铵与磺胺嘧啶并用易发生结晶尿 氯苯那敏与三环类抗抑郁药合并用加强抗抑郁作用 氨苯那敏与抗胆碱药并用加强抗胆碱作用。,5.常见复方止咳祛痰药物的组成、各组分不良反应、注意事项,表1.复方止咳祛痰药的组成,表2.复方止咳祛痰药各组分主要不良反应,表3.复方止咳祛痰药各组分的注意事项,表4.复方止咳祛痰药各组分的注意事项,惠菲宁的组分特点 镇咳作用效果较强,新一代抗组胺药+减充血剂具有协同镇咳作用，减轻鼻涕后流引起的咽部的刺激，明显减轻咳嗽的严重程度。右美沙芬为非成瘾性中枢镇咳药物同时降低咳嗽频率和强度。,第二部分 呼吸药物治疗的
10、临床思维要点,几个思维要点,（一） 治疗目标 （六） 疗程 （二） 药物的选择 （七） 观察疗效 （三） 剂型和给药途径 （八） 观察不良反应 （四） 剂量 （九） 合并治疗 （五） 给药间隔 （十） 影响疗效因素,（一） 治疗目标,1）对因：病因、诱因 2）对症：症状、并发症 3）促进疗效或减轻副反应 4）支持治疗 5）功能康复 6）预防发作,（二）药物的选择,1）根据治疗目标 2）根据发病机制和病因如病原体 3）根据诊断及其分型分期分度 4）根据患者特点：一般情况、伴发症、伴随用药 5）根据药物特点：疗效、不良反应、相互作用 6）根据经济情况,（三）剂型、给药途径、根据,1）剂型：片剂、胶
11、囊、混悬剂、合剂、冲剂、糖浆、针剂、粉剂、栓剂、贴剂、吸入剂。 2）给药途径：口服、皮下、肌注、静脉、舌下、皮肤、肛肠、阴道、呼吸道、病变局部 3）给药根据：疾病部位、病情轻重急缓、病人年龄、性别、 依从性、药物理化特征（吸收、刺激性）,（四）剂量,1）年龄：新生儿、小儿、老年人 2）病情轻重 3）身高体重 4）肝肾功能,（五）给药间隔,1）药代动力学 2）药效学特点 3）制剂（缓释、控释剂） 4）病情 5）病原体 6）肝肾功能,（六）疗程,1）病因特点 2）病因能否祛除 3）治疗目标,（七）观察疗效,1）观察指标：症状、体征、实验指标 2）观察目标：病因祛除诱因控制病理改变逆转或减轻并发症控
12、制功能恢复 3）止咳祛痰药疗效指标：咳嗽：严重程度等。白天，晚上咳痰：痰量，痰色，咳嗽利否痰流变学：脓痰、稠痰，结块痰 黏液纤毛运动,（八）注意不良反应,1）痰潴留： 2）抑制呼吸 3）气道阻塞或肺气肿 4）便秘 5）胃不适 6）其他,（九）合并治疗,抗生素 根据不同的病原体选择不同的抗生素。 抗痨药 结核患者要抗痨治疗。 平喘 气喘患者用平喘药。 强心 心脏功能不好的患者要用强心药。 利尿 水肿患者给予利尿药。 抽胸水 如有胸水，必须将胸水抽出来。 控制胃酸 反酸的患者要给予控制胃酸的药物。,(十）影响疗效的因素,1）诊断错误 2）伴随治疗不当或无效 3）患者气道防御功能障碍和全身抵抗力低,谢 谢,
