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1、老年冠心病患者的降压治疗,首都医科大学宣武医院华 琦,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al.
2、 Hypertension 2001;37: 869-874.,不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关,主动脉,肱动脉,强调高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,血压与冠心病的发病率和病死率,事件发生率降低(%),临床实验证明: 降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指南
3、,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,2007 ESC高血压降压目标,目标血压水平 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低; 糖尿病以及高危或极高危患者（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）至少降至130/80 mmHg以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 还应考虑降压治疗的额外难度,2007年5月 AHA 发表： “缺血性心脏病的降压治疗建议”,Circulation. 2007;115:000-
4、000,2007AHA高血压合并冠心病患者降压治疗建议,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130
5、/80 or 120/80,老年高血压现况,1991年我国血压抽样调查：5564岁、6574岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4、41.9和51.2 2002-2003年北京部分城区6074岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5、60.9和23.4,临床特征,单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大,ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 pati
6、ents with ISH diuretic-based antihypertensivevs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach tar
7、get SBP 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血压非药物干预临床试验(TONE),老年高血压的药物治疗,5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）,ISH降压治疗的目标值,中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应
8、保持舒张压在6065mmHg以上,老年ISH降压治疗注意事项,逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应,血压与生存率 (Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ 80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lancet 19
9、99;353:793-796,指南观点,基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照入选标准: 排除标准:
10、80 岁, 站立SBP 140mmHgSBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生+ DBP; 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血 管疾病危险因素 55岁血压正常的人有高达90%的机会发展成为高血压 收缩压达标是治疗的首要目标，但老年人降压治疗宜缓和 为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物。 若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上， 初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。,老年冠心病患者降压治疗的趋势,降压治疗,单一的诊室 血压变化,除了诊室血压数值变化(降压效果)外， 还有很多,仅关注诊室血压的数值变化(降压效果) 远远
11、不足,不同血压测定方法高血压定义的阈值, 收缩压 舒张压 诊所测压 140 90 24小时动态血压 130 ES 125 80 在家测压 135 85 ,诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压,人们长期采用诊室血压进行血压监测，但诊室血压不能反映夜间高血压（非杓型血压）、凌晨高血压及白大衣高血压，而在高血压合并糖尿病、脑卒中及冠心病的患者中有更多的凌晨及非杓型高血压现象,诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压,高血压治疗中应重视将诊室血压与动态血压及家庭自测血压相结合，特别是合并冠心病、脑卒中及糖尿病的患者，更需要这种综合的血压测量。,动态血压监测,中国高血压指南推荐动态血压监测在临床上可用于
12、诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评价血压升高严重程度，目前更多地用于临床研究，如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等。,家庭血压监测,与动态血压监测相比，家庭血压监测价格更为低廉，应用更为方便，有利于诊断疾病、评估疗效、节省医疗资源，增加患者治疗依从性，从而更好地使血压达标。,家庭血压监测,Ohasama研究首次证实，在普通人群中，家庭自测血压值是缺血性和出血性脑卒中的独立预测因子。家庭自测收缩压/舒张压每升高10/5 mm Hg，脑卒中风险增加约30%/20%。,家庭血压监测,近年来，国内外不同版本的高血压指南均倡导家庭自测血压。国外
13、学者对2005年意大利6家医院、855个门诊的调查研究显示，75%的高血压患者规律性进行家庭自测血压，其中54%使用上臂式电子血压计，19%使用腕式血压计，23%使用水银血压计或气压式血压计。,家庭血压监测,国内学者对2005年北京和上海多个门诊的调查研究显示，分别有6.8%和41.7%的高血压患者每天或每月自测血压，四成患者仅在头晕及头痛时自测血压。2007年对北京部分社区的调查研究显示，高血压患者自测血压率升至30%。,家庭血压监测,欧洲高血压学会建议在下列情况下进行自测血压：可疑白大衣高血压、可疑隐蔽性高血压、抗高血压治疗指导、老年高血压、妊娠、糖尿病与难治性高血压。,诊室血压与动态血压及家庭自测血压 之比较,诊室血压测量目前仍是诊断、分级的主要手段，可准确测量即刻血压，但是不能反映全天血压的水平和血压节律，无法判断白大衣高血压和隐性高血压,
