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1、肝胆外科十月份 教学查房,护士长：查房的目的,通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后 工作当中： 胰十二指肠术的适用范围 胰十二指肠术的四个吻合 胰十二指肠术术前准备 胰十二指肠术术后常规护理 胰十二指肠术术后并发症的护理,XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识,胰十二指肠切除术: 是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。,简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处,进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合
2、切除，再吻合,手术适应症,1,术前准备,2,手术步骤,3,4,术后并发症,手 术 适 应 症,胰头癌 壶腹癌 胆总管下段癌 壶腹周围的十二指肠癌。 其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、 类癌、胰腺囊腺癌等疾病,手术不适应症,肝、肝管、胆总管转移 肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移 肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉； 胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连 严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。,二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
3、,内窥镜逆行胆管胰管造影，简称ERCP,经皮肝穿刺胆道 引流 ,简称PTCD,术 前 准 备,常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管 纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。 治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。 改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前3日肌肉注射止血剂。 胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。,手 术 步 骤,切 除 病 变,4、十二指肠全 部 5、近端空肠 （空肠上端 510c
4、m） 6、区域淋巴结,1、胆管下端及胆囊 2、胰头 3、远端胃（ 60%的胃）,切除范围,肝左管,胆囊体,胆总管,上部,十二指肠上曲,十二指肠小乳头,降部,十二指肠大乳头,十二指肠下曲,下部（水平部）,升部,空肠,胰管,胰体,胰尾,钩突,肠系膜上动静脉,胆囊底,胆囊颈,胆囊管,肝右管,肝固有动脉,门静脉,胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端1/2 、全十二指肠、空肠上段 10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结,胆胰壶腹部解剖及手术切除范围,消化道重建方式,胆肠胰肠胃肠,胰肠胆肠胃肠,胃肠胰肠胆肠,切 除 病 变,断 肝 总 管,断 胃,
5、断 胰 腺,断 空 肠,,LOGO,消 化 道 重 建,初 吻,再吻,吻别,吻 别,胰 肠 吻 合,胆 肠 吻 合,胃 肠 吻 合,肠 肠 吻 合,胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。,肝总管空肠吻合： 因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠， 全层间断内翻缝合吻合口一圈。 最后，
6、间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦 很满意。,胃空肠吻合： 在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合,肠肠吻合,消化道重建后简图,引 流 管 摆 放 简 图,T管,胰管,胃管,空肠造瘘管,XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍,姓名：XXX 女性,XXX（护师）术后并发症护理,胰瘘 出血 胃排空障碍 胆瘘 腹腔内感染 其他腹腔手术后并发症,最为常见，病情严重，腹腔内感染、岀血等的 始因,生化检验淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡,术后监测,生命体征体温、脉搏、心率、血压、血氧饱和度,引流液观察胃液及引流管的引流量及性
7、状,观察尿量-保持24小时尿量 1500ml,XXX（责任护士）：患者术后常规护理,腹 腔 出 血,表现 ： 腹腔引流管管壁温热 引流液颜色较鲜且速度快 高度腹胀 心率变快，脉搏进行性增快 血压进行性下降甚至出现休克 少尿或无尿,褥 疮,术 后 并 发 症,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,腹 腔 出 血,原 因： 手术中止血不彻底，造成手术后局部出血 吻合口瘘或胰瘘 胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。 凝血功能差,腹 腔 出 血措施,观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志，尿量的变化 若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白
8、、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血 若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血,早期出血,晚期出血,2天,原因,应激性溃疡,吻合口溃疡,凝血机制障碍,缝合处血管缝扎不牢,创面渗血,出血,早期（术后36小时内） 胃肠吻合口出血、胰腺残端出血 晚期（术后1-2周） 应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落 呕血、黑便、胃管引出血性液体 早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降,消化道出血 临床表现,明确病因 胃镜检查 药物治疗 少量出血可治愈、 为手术争取时间 胃肠减压 观察出血情况
9、冰盐水肾上腺素 不用凝血酶,消化道出血 防治对策,严密监测生命体征变化 心理护理 准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者， 及时移除血性污染物 缓解患者紧张恐惧心理 留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅 遵医嘱积极补充血容量，应用止血药 胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体,消化道出血 护理,急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液 出血时间禁食，静脉补充足够 维生素，维持机体代谢 出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则 及时采血、便标本, 密切观察, 及早发现再出血 药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术,消化道出血 护理,T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改
10、变，腹部迅速膨隆，大出血时-失血性休克,腹腔内出血 表现,密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色 开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定 紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆 血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物,腹腔内出血 护理,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,上消化道出血型,切口感染型,腹腔内出血型,腹腔内感染型,单纯胰瘘型,胆漏胰瘘型,胰 瘘,胰瘘,临床表现,发生时间,术后4天-3周,临床症状,术后不明原因的发热、心率增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样,实验室诊断,未完全统一，通常定义引流液淀粉酶500U/L，每天
11、引流量100ml，且持续7d以上,与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别,胰瘘,胰 瘘原 因,胰腺本身因素 ： 胰腺大小、质地、胰管粗细 围手术期患者整体状态： 患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能 医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。 手术质量 ：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。 临床上 最常见的问题是： 胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出 钩突残留，胰腺组织缝针撕裂； 胰腺断面处理粗糙； 胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。,胰瘘护理,充分引流，定期冲洗引流
12、管保持引流管通畅 预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡 预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等 使用抑酸、抑酶药物。 留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶,抑酶药物思他宁,通用名:注射用生长抑素 主要成分：生长抑素醋酸盐。 适应症： 胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺术后并发症的预防和治疗。 药理作用：静脉注射思他宁可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而可有效预防和治疗胰腺手术后并发症。生长抑素还可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒。 药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般在1.1
13、 至3分钟之间。 每小时250微克的速度微泵维持,抑 酶 药 物,善 宁： 通用名：醋酸奥曲肽 静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和90分钟 生奥定： 药品名称：注射用醋酸奥曲肽 静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和100分钟,完善的外科技术 重视吻合口附近肠袢内的引流减压 充分、通畅的腹腔引流 术后密切观察、及时处理 加强营养支持 控制胃酸、减少胰液、肠液分泌,预 防,胰瘘,单纯胰瘘型及切口感染型 通过禁食、充分腹腔引流可治愈 全身感染型 加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化， 必要时手术治疗 上消化道出血及腹腔内出血型 积极
14、药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因， 必要时及时手术止血 急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜， 日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥,预防与治疗,胰瘘,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,胆 漏,胆漏观察： 患者常有轻微至中等程度的腹胀 腹腔双套管引流出胆汁样液体 严重者胆汁可经手术切口渗出 腹部体征，腹膜刺激征。 护理：胆漏患者应加强腹腔冲洗 寒战者对症处理,警惕发生感染性休克 B超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,胃肠道出血：
15、术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功 能障碍。 应激性溃疡： 术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药,褥 疮,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,胃 瘫,腹腔出血,腹 腔 感 染,腹腔内感染 是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应注意抗生素的应用。,褥 疮,胃 瘫,胃肠道出血,胰 瘘,胆 漏,应激性溃疡,腹腔出血,腹 腔 感 染,胃 瘫,胃瘫（Gastroparesis） ： 又称胃排空障碍（Delayed gastric emptying，DGE） 定义： 胃瘫为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压7天或10天。是胰十二指肠切除术后较常见的并发症。发病率在7%41之间 。据多数学者报道，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位。,
