《EcommAppDevChn(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《EcommAppDevChn(1)（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历书写与医院等级评审,杨建南,凉山州第二人民医院 2009-4-18,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常 委 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 专 家 四川省卫生经济学会 理 事 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都卫生经济学会 理 事 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员 成都医学会卫生信息专科分会 委 员 中国病案杂志社 审稿专家 成都医学院学报 审稿专家,成 都 铁 路 中 心 医 院 信 息 科 成都医学院第二附属医院 主 任,医院评审工作的重新启动,突破千分制的传统 评判的结果体现不同的等次 风险机制 有效期5年 回查3年 体现持续改进
2、，注重质量与内涵 评上三级医院对我们的意义是什么？ 医改新政与医院等级有什么关系？,病历书写与评审,依法执业 核心制度 医疗质量 技术项目 ,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印 法国 复印,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理
3、制度 麻醉精神药品处方管理制度,病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现 四川省住院病历评分标准 迎接复审的相关问题,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗？,多处修改的病历其证据作用如何？,病历书写注意事项,用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项,医嘱不能涂改 需修改时： 用红笔注明“取消”字样，并签名,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将
4、该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名,三级查房内容,主任/ 副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,主治医师查房 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质
5、量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容,住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随
6、症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目初步治疗措施 初步诊断,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样 病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断 若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断 若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,住院病历是否可以出现“入院诊断”字样,修正诊断与病程记录的联系,病程记录书写要求（1）
7、,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次,新入院病人医嘱的时限要求,一小时以内,病程记录书写要求（2）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录书写要求（3）,病危患者每日的病程记录
8、要反映上级医师的意见,首页与病程中的三级医师,病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 科主任是行政职务，不属三级医师分类,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求 病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小时以内 遇节假
9、日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周12次,主任医师查房记录书写要求,主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：24小时内应有正、副主任医师查房记录 72小时以内病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定者7天内,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时
10、间顺序 主治医师在前 正副主任医师在后,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 ,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,可否由实习生书写抢救记录？,上级医师应到达抢救现场,疑难病例讨论记录,对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论
11、主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 ,手术审批权限,特殊手术 需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨 高干、名人 ,术前讨论,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入术前讨论记录本 病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措
12、施、总结意见、记录人及记录时间等,与手术相关病历的书写要求,手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录,与手术相关病历的书写要求,手术后 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录,与手术相关病历的书写要求,麻醉记录单 麻醉医师查看病人的记录 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及
13、有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容,出院医嘱或病情证明书,诊断名称 扼要的住院诊治经过 治疗效果 出院带药（药名、剂量、用法、天数） 出院注意事项 康复指导,对住院病人加强告知,入院须知 自动离院责任书 委托授权书 有创诊疗操作、输血、手术、麻醉、重要治疗措施改变的知情同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 高价值医疗耗材使用同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 病危通知书、死亡认定书 重要病情变化的告知,何时签署？,住院期间能否请假？,死亡讨论记录,时限 记录内容 护士长必须参加讨论会 病历记录与死亡讨论记录本内容的异同,住院病人授权委托书, 住院期间，我委托 负责我的一
14、切诊疗事宜。 委托授权人： 年 月 日 我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。 被授权人：姓名： 年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：,患者,被授权人,被授权人,被授权人的权利和义务,被授权人的权利 被授权人的义务 如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？,特殊检查、治疗和用药建议书,常见缺陷：缺患方意见“同意或不同意”,某院的手术志愿书,119项为手术并发症（共性） 20项为涉及专科的并发症（特殊性） 21项为特殊耗材等的告知 22项为如不进行手术，可能的风险（!） 常见缺陷： 对120项采取“”的方式 告知医师非手术医师/管床医师 家属或代理人签字栏的签字者非被委托人,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加“其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性 并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务；风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,
