应用范围及价值ppt课件

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1、ICD和RFCA时代， 胺碘酮在治疗VA和 预防SCD中的地位,ICD的应用范围及价值 RFCA的应用范围及价值 胺碘酮在VA和预防SCD中的地位,内 容,ICD 应用范围及价值,ICD植入的适应证,类VF或血流动力学异常的持续性VT引起心脏骤停的幸存者，排除其他完全可逆性病因（证据级别A） 器质性心脏病伴自发性持续性VT，无论是否伴有血流动力学障碍（证据级别B） 不明原因的晕厥，电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF（证据级别B） MI40天后，LVEF0.35，NYHA 或级（证据级别B） 非缺血性DCM，LVEF0.35，NYHA 或级（证据级别B） MI致LVD，MI发生40

2、天后，LVEF0.30，NYHA I级（证据级别A） MI相关的非持续性VT，LVEF0.40，电生理检查诱发出VF或持续性 VT（证据级别B）,（2008年ACC/AHA/HRS指南）,a类不明原因的晕厥，显著左室功能异常，非缺血性DCM（证据级别C） 持续性VT，左室功能正常或接近正常（证据级别C） HCM有一项及一项以上和有主要SCD危险因素（证据级别C） ARVD/C有一项以上主要SCD危险因素（证据级别C） LQTS在应用受体阻滞剂情况下，仍出现晕厥和/或VT（证据级别B） 院外等待心脏移植者（证据级别C） Brugada综合征，有晕厥史（证据级别C） Brugada综合征，记录到V

3、T发作，但未引起心脏骤停（证据级别C） CPVT，应用受体阻滞剂后，仍出现晕厥和/或VT（证据级别C） 心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病（证据级别C）,b类非缺血性DCM，LVEF0.35，NYHA心功能I级（证据级别C） 有SCD危险因素的LQTS（证据级别B） 晕厥伴严重器质性心脏病，有创和无创性检查均不能明确晕厥的原因（证据级别C） 与猝死相关的家族遗传性心肌病（证据级别C） 左室心肌致密化不全（证据级别C）,类（禁忌证）符合ICD植入指证（、a、b），但预期寿命短于1年（证据级别C） 无休止的VT或VF（证据级别C） 患有精神性疾病，植入ICD可能会加重精神症状，或不能定期随诊

4、者（证据级别C） 药物难治性NYHA IV级心衰患者，不准备接受心脏移植或植入CRT-D治疗（证据级别C） 不明原因的晕厥，无器质性心脏病，未能诱发VT（证据级别C） 外科手术或FRCA或能够根治的VF或VT（证据级别C） 无器质性心脏病，引起VT的病因完全可逆（证据级别B）,预防VA和SCD，ICD推荐类别和证据级别（2006ACC/AHA/ESE VA、SCD指南）,MI伴LVD，EF 0.30，NYHA 、级 （类推荐、证据级别A） MI伴LVD，EF 0.30，NYHA 级 （a类推荐、证据级别B） 非缺血性心肌病，EF0.30，NYHA 、级 （类推荐、证据级别B） 非缺血性心肌病，

5、EF0.30，NYHA 级 （b类推荐、证据级别B）,ICD的局限性,若在清醒时电击，极度痛苦，产生恐惧，精神失常 价格贵，电击次数有限，不适合儿童和VA频发者 误感知，误识别触发不适当放电 器械植入的相关并发症 因机械故障等约5%的ICD植入者未能幸免SCD,ICD的效能,EF0.35者发生SCD只占左室功能不全猝死的30，以EF为主要依据，植入ICD作为SCD的一级预防，在随访的45年，ICD发挥作用的不足30 Circulation, 2006:114(2):101-103 应用EF0.35指标作为预防性ICD植入标准，大概植入10个ICD，才获救一个SCD者，表明ICD应用效/价比低，

6、即成本太高 N.Engl J Med, 2005:352(3):255-237,ICD与常规AAD治疗的比较,与AAD治疗比较，ICD使死亡率降低23%55%,ICD时代，ICD防治 VA、SCD的地位,缺血性或非缺血性心脏病伴LVD者，EF0.30或0.35（两指南EF不同）， NYHA级，植入ICD是基本防治措施 预防SCD：ICD优于AAD,RFCA 应用范围及价值,RFCA的专家共识（适应证）（2009 EHRA/HRS指南）,结构性心脏病患者（包括既往MI、DCM、AVRC/D），推荐VT RFCA 有症状的SMVT，包括ICD终止的VT，使用AAD治疗后VT复发以及AAD不耐受或不

7、接受者 控制非短暂可逆原因所致的SMVT或VT风暴 频发可引起心室功能障碍的PVC、NSVT或VT的患者 束支折返性或分支折返性VT AAD效果欠佳的反复发作的持续多形性VT和VF，存在可标测消融的疑似触发灶,使用至少一种类或类AAD时，至少发作一次SMVT 既往MI，反复发作SMVT LVEF0.30，预期寿命超过1年，适合选择胺碘酮以外的治疗方法 既往MI而残存LVEF尚可（0.35）且血流动力学能耐受的SMVT者，即使AAD治疗有效者,无结构性心脏病患者 ，推荐特发性VT FRCA 造成严重症状的MVT AAD疗效欠佳、不耐受或不接受AAD治疗的MVT 抗心律失常治疗效果欠佳的反复发作的

8、持续性多形性VT和VF（电风暴），存在可标测消融的疑似触发灶者 VT FRCA的禁忌证 存在活动的心室内血栓（可考虑行心外膜消融） 非导致及加重心室功能不全的无症状PVC和(或)NSVT 由一过性可逆原因所致的VT,RFCA时代，RFCA治疗VA的地位,MVT，药物不能控制，可接受RFCA 特发性VT，起自流出道，成功率80%90，有10%20起自流出道外，成功率较低 疤痕相关的VT，成功率50%80，不成功者多为难以定位或折返位于外膜下心肌或室壁内折返 起自DCM、HCM、ARVD的VT也能消融，但难度较大 VT消融并发症2%10，与操作相关的死亡率03，消融失败率较高 多形性VT和VF多形

9、性VT或VF由室早诱发，消融室早,ARVC行RFCA结果,Verma A, et al.Circulation,2005,111:3209-3216 Satomi K,et al. J Cardiovasc Electrophysio, 2006,17:469-476 Yao Y,et al. PACE,2007,30:526-533 Garcia FC,et al. Circulation,2009,120:366-375,即刻成功率82%88%；远期成功率53%81.3%,胺碘酮在VA和 预防SCD中的地位,VA、SCD药物治疗的重要性,ICD的禁忌证、局限性决定了VA、SCD需要药物治疗

10、 RFCA禁忌证，有限的有效率决定了VA、SCD需要药物治疗 VA的急性终止、慢性预防、降低发作或使VA发作频率变慢均需药物治疗 胺碘酮是目前除了受体阻滞剂之外，最有效抗VA、预防SCD的药物,胺碘酮评价,适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或LVD者（其他AAD不能用） 荟萃分析表明，降低各种心肌疾病猝死风险26（0.001）、降低心血管死亡风险18（=0.004），但对总死亡率影响是中性的（=0.093） 肺和甲状腺毒性风险比对照增加25倍，远期应用权衡效益/风险比,Eur Heart J，2009，30:1245-1253,荟萃分析降低SCD,荟萃分析降低CV死亡,荟萃分析对全因死亡为中性结

11、果,胺碘酮中止VA急性发作,心脏停搏治疗 心脏停搏80以上为VT/VF 电击复律配合药物是最好的复律措施 常用药物胺碘酮300mg快速静注后1mg/min静滴维持窦律 中止MVT 血流动力学不稳定，DC复律（I、C） 血流动力学稳定，可采用药物中止:静注普鲁卡因胺、胺碘酮（a、B） 普鲁卡因胺无效，或复发，选用胺碘酮（I 、C） 原因不明宽QRS波心速，按VT治疗（I 、C）：首选药物普鲁卡因胺，无普鲁卡因胺，胺碘酮为首选,中止多形性VT 不涉及先天或后天的长QT，无复极异常的多形性VT，静注胺碘酮（I、C） 中止NSVT 静注胺碘酮、BBs、普鲁卡因胺均为a、C 中止无休止VT 首先消除“无

12、休止”原因，如选择AAD可考虑选用胺碘酮、普鲁卡因胺 （a、B）,胺碘酮预防SCD荟萃分析,胺碘酮有效性15个临床试验，8522例，胺碘酮组4260例，安慰剂组4262例 SCD： 胺碘酮组302例，猝死率7.1，安慰剂组413例，猝死率9.7，二组差别0.001 心血管死亡： 胺碘酮组14(578/4120)，安慰剂组16.3(674/4124)，二组差别=0.004 全因死亡 ：胺碘酮与安慰剂分别为18.1vs19.6% ，=0.093 心衰死亡：中性结果，=0.408,Eur Heart J，2009，30:1245-1253,胺碘酮安全性 肺毒性2.9，对照1.5 =0.00215例肺

13、毒性6例死亡，死亡发生率，0.001 甲状腺毒性3.6，对照0.4 ， 0.001 肝毒性1.9，对照0.7 ， =0.015 心动过缓2.8，对照1.5 ，=0.008 中途停药占31.6，对照组也有21.1 ， 0.0001,Eur Heart J，2009，30:1245-1253,胺碘酮应用意义 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例SCD 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律不齐 根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的（AC

14、C/AHA/ESC推荐一级预防为b级、二级预防为a级）,Eur Heart J，2009，30:1245-1253,远期防治（SCD一级预防） MI+LVD LVEF0.30-0.40 NYHA -级，不能或不接受ICD，应用胺碘酮 （b、C） DCM(非缺血性) LVEF0.30-0.35 NYHA -级，不能或不接受ICD，应用胺碘酮 （b、C） HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm，家族猝死史等)，应用胺碘酮 （b、C） CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，应用胺碘酮 （b、C）,Eur Heart J，2009，

15、30:1245-1253,AAD一级预防中降低死亡率的价值有限SCD-HeFT试验（SCD一级预防），缺血和非缺血心脏病者LVEF0.35，NYHA-级，应用胺碘酮与标准治疗比，5年死亡率分别为34.1vs35.8%，未显胺碘酮获益。ICD与标准治疗比，5年死亡率分别28.9vs35.8（=0.007）,胺碘酮对SCD二级预防,MI+LVD：LVEF0.30-0.40 NYHA -级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮（a、B）；亦用于血流动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，应用胺碘酮（a、C） DCM(非缺血性)：LVEF 0.30-0.35 NYHA -级，持续性VT或VF发作史，不接

16、受ICD,选用胺碘酮（b、C） HCM，有过SVT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗（a、C） CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少SVT或 NSVT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗（、C），复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有VT或室上速发作，或为预防早期复发，应用胺碘酮（、B）,胺碘酮应用注意事件,不能用于低血钾和QT已延长者 预计患者需长期应用，用药前或用药初应查肺片、甲状腺、肝功能等 初始应用都应有负荷量 静脉常规用量：静注150-300mg/10-30min 1.0mg/min 6h，0.5mg/min 18h (首次1200mg/24h) 口服负荷量 710克/14-10天 0.2 tid 7天 0.2 Bid 7天 0.2 QD 0.2 qid 12天 0.2 QD 起效慢中止VT在静注300-600mg后起效血液动力学不稳定VA需电复律配合胺碘酮 老年人静脉用药需警惕低血压和心动过缓,