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1、危重病人的识别和评估,甘肃省第二人民医院重症医学科 王效白,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人,第一部分：发现重症病人,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。,“急则治标，缓则治本”,对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的
2、对“因”治疗赢得时机、创造条件。,病例,患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？需要获得哪些重要的病史？ 体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ 还需要进行哪些检查？,病例,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 治
3、疗: ?,传统的诊治流程,病史,查体,检查,诊断,治疗,时间。,耗时漫长，不适用于重症病人！,早期识别重症病人,致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情?,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况 即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间,第二部分：重症病人的评价,评价步骤,病史 查体 表格记录 化验检查 治疗,一 病史采集,第
4、一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,主要特点 目击者、家属、医护 主要表现,更多细节信息 主诉 既往疾病，手术 住院过程 药物和过敏史 家族史 系统回顾,二 查体,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs） 气道 呼吸和氧和 循环 神志,按器官系统查体 呼吸系统 心血管系统 腹部及消化道 中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统,Airway 气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变 听：呼吸
5、杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,Circulation 循环,病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫
6、血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等,三 表格记录,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,基础生命体征 心率，心律 血压 呼吸频率，氧饱和度 清醒程度,病历记录 查体记录 诊断和鉴别诊断 病程记录,四 化验检查,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,血气分析 动脉或者静脉 快速血乳酸 ScvO2 血糖,血常规，生化 胸片 心电图 微生物检查,代谢性酸中毒,是反映 危及生命状态的最重要指标,创伤病人的“致命三联症”：低体温 酸中毒 凝血障碍,五 治疗,第一阶段第一
7、分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助,病例,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 治疗: 无创通气
8、，强心，利尿,总结,早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应,第三部分：ICU评分系统,评分系统的意义,量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配,评分系统模型的建立与评价,建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指
9、标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的结
10、构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,Glasgow昏迷评分(GCS),APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系
11、数+0.603（仅用于急诊手术者）,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑,MODS,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使
12、用最高评分和评分差值评价病情,SOFA,TISS 治疗干预评价系统Therapeutic Interention Scoring System（TISS）： 是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。 LODS（logistic organ dysfunction system）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。,Ranson 用来判断急性胰腺炎的严重程度 Ramsay 镇静深度评分,谢谢！,
