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1、2018/9/19,1,气 管 插 管 操 作 流 程 （经口明视下插管法）,深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生 二一年六月,2018/9/19,2,只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。,2018/9/19,3,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。
2、气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,2018/9/19,4,2018/9/19,5,根据CPR2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”、但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、口咽管、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺、气管切开等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,2018/9/19,6,2018/9/19,7,一、气管插管的适应症,2018/9/19,8,1、各种全麻手术，需要气道管理； 2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻， 进行气道保护，如频发呕吐、腹内压 极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳
3、呼吸停止，需高级生命支持。,2018/9/19,9,二、相对禁忌症,1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、气管部分横断； 4、升主动脉瘤； 5、心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2018/9/19,10,三、气管插管的优缺点,2018/9/19,11,（一）优点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,2018/9/19,12,（二）缺点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引
4、起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,2018/9/19,13,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法：弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触纤支镜引导 逆行引导,2018/9/19,14,五、有关的解剖学知识,2018/9/19,15,2018/9/19,16,2018/9/19,17,2018/9/19,18,1、喉 头,2018/9/19,19,喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带
5、和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,2018/9/19,20,（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖在气管开口。平时始终处于半开合状态，从而保证呼吸随时畅通，但正好遮挡住下方声门裂的视线，使得直视下无法窥见气管开口，构成气管插管的最大障碍。而在吞咽时，会厌盖住气管入口防止呛水。在会厌上方，舌根部与会厌根部之间的盲腔称为“会厌谷”，即是插管时喉镜放置的最终和最佳位置。,2018/9/19,21,（2）声门裂 即左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，便可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状
6、软骨声带突构成。,2018/9/19,22,（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,2018/9/19,23,2018/9/19,24,2、气 管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2018/9/19,25,表1. 气
7、管各部位的长度和内径（cm）,2018/9/19,26,3、左右支气管,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,2018/9/19,27,2018/9/19,28,4、上呼吸道三轴线,口轴线 去枕平卧，头低位（直角） 咽轴线 头部抬高（抵消）（锐角） 喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。,2018/9/19,29,如图：,2018/9/19,30,5、气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,2018/9/19,31,如果患者解剖结构畸形，造成气管插管的解剖标
8、志识别不明显，势必会导致插管困难，应提早预测评估并警觉：,2018/9/19,32,2018/9/19,33,六、气管插管的必备器械,（一）喉镜1、弯型喉镜（Machintosh氏）：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜（Wisconsin氏）：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,2018/9/19,34,2018/9/19,35,内窥镜直视下插管,2018/9/19,36,（二）气管导管：Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光 Murphy导管 为改进型，开有侧孔 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Tovell
9、导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制（无套囊） 聚氯乙烯（带有套囊）,2018/9/19,37,2018/9/19,38,应选用低压套囊的气管导管,2018/9/19,39,表2. 成人气管插管的实用数据(mm),2018/9/19,40,表3. 儿童气管插管的实用数据,2018/9/19,41,七、经口明视下的 插管方法与步骤 （双人法）,2018/9/19,42,一旦病人有前述的气管插管适应症，即应及时实施气管插管术操作。由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成气管插管。（
10、训练和考核均要求医生与护士互为AB角色 ）,2018/9/19,43,临床实施气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边物品准备。这才是切合临床实际和规范要求的，而不是先去做插管前物品准备，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的气管插管步骤为：,2018/9/19,44,（一）插管前处理病人,1、摆放体位：医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评估现场环境安全后，术者首先站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病人摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位。
11、,2018/9/19,45,2018/9/19,46,2、开放气道：术者用“抬颏推额法”或“双手托下颌法”使病人头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物，同时畅通气道、显露喉结，争取咽与喉轴线彼此尽量平行；插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（助手需从旁协助）,以便充分暴露声门裂。,2018/9/19,47,3、加压给氧：术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀）两次后，随即将球囊交予助手；由助手继续给病人100%纯氧有效通气23分钟，加压去氮充氧，力争维持患者血氧饱和度95%以上，直至插管时方才暂停人工通气
12、。,2018/9/19,48,“E-C”手法固定氧气面罩示意图,2018/9/19,49,4、镇静与麻醉（必要时） 患者清醒时插管，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难度进行评估，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计
13、划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。,2018/9/19,50,（二）插管前物品准备,在助手继续人工通气抢救病人的同时，由术者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不得在旁边提醒）。整个准备过程限时 2分钟内完成，要求无菌观念，不能污染气管导管和吸痰管。物品准备的顺序依次为：（摆放有序、不能颠倒）,2018/9/19,51,在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾； 选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）； 用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）； 在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少
14、有1.0cm距离； 在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）；,2018/9/19,52,正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备用； 一个带翼牙垫； 两条固定胶布； 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用； 最后术者在胸前挂好听诊器。还可准备导管固定器、插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要）。,2018/9/19,53,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,物品准备完成后即开始气管插管，由术者全程做插管操作，助手在旁边协助。强调在解剖标志的引导下进行气管插管，关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂。,2018/9/19,54,
15、1、打开喉镜：物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到“喀嚓”声开始操作计时）；与此同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气,从旁协助。,2018/9/19,55,2、保护口唇：术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。,2018/9/19,56,2018/9/19,57,3、喉镜居中：喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。,2018/9/19,58,4、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。,2018/9/19,59,
