《心律失常授课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常授课（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心律失常,概述 抗心律失常药物-分类及代表药 窦性心律失常-病窦综合征 房性心律失常-心房颤动 交界性心律失常- -阵发性室上速 室性心律失常- -室早及室速 房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞,授课内容,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,传导系统03_传导系统4,传导系统,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,一.冲动形成异常窦房结心律失常异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常生理性( 干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,触发机制,后电位产生于动作电位的Phase 3 (ear
2、ly) or 4 (late) 可触发心律失常,心律失常的机制,1. 冲动形成异常 自律性增高 触发活动,心律失常的产生机制,2. 冲动传导异常：折返,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查,心律失常的诊断,抗心律失常药物分类,分为(A、B、C)，类,Phase 1 快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，
3、延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地
4、尔硫卓。主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律： 冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏： 窦房结停止发放冲动。 ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表
5、ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP (II度)莫氏II型 ：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定,窦性心律失常,心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者： 停用洋地黄； 如血清钾不高，口服或静脉补钾 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者： 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。,房性心动过速,(二) 折返性房性心动过速 病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。
6、 心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速 治疗：同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速： 病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 心电图 :,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速： 心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。 治 疗： 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞
7、痛、充血性心衰,心房扑动,心电图： P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,治 疗：原发病的治疗； 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心
8、衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。,心房颤动,心电图： P波消失，代之以小而不规则的f波； 心室率极不规则； QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,治 疗： 一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。,心房颤动,治 疗： 二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续
9、性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏 交界性心律 非阵发性结性心动过速 阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.1
10、2s）、之中或之后(RP0,20s)通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起分为 房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的发生机制：,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图：心率140250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克
11、。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂 三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,病因：各种心脏病，也可见于正常人 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压,室性并行心律,室性期前收缩,PVC 模式,二联律三联律,心电图：
12、提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变完全代偿间期； 一般配对间期恒定 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波,室性期前收缩,治 疗： 一、无器质性心脏病无明显症状：不必使用药物治疗有明显症状：消除症状为目的， 阻滞剂 二、急性心肌缺血频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收缩,病 因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现
13、：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波； 通常发作突然开始,室性心动过速,治疗原则： （1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗； （2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗,室性心动过速,(一) 终止急性发作： 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,（二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融,室性心动过速,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分； 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律； 可见室性融合波和心室夺获。,
