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1、下肢动脉硬化性闭塞的 腔内介入治疗,背景,下肢动脉硬化闭塞症是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。,临床表现,间歇性跛行静息痛难治性溃疡下肢缺血、坏死等症状,诊断,DOPPLER CTA MRA DSA 其中，CTA用于术前评估，DSA是金标准。,治疗的基本原则,1. 控制疾病的进一步发展； 2. 通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供； 3. 保护下肢和足部免受损伤； 4. 减轻缺血性疼痛； 5. 处理缺血性溃疡。,治疗,1. 药物治疗，包括降压、降脂，抗血 小板聚集等治疗； 2. 外科治疗，外科血管内膜剥脱、人工血管
2、置换、旁路重建手术等； 3. 腔内介入治疗，具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。,Charles Dotter, 1920-1985. The father of the Intervention. 1964.1.16 1st PTA on a women of 83.,介入治疗的特点,创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快 对新技术的敏感性高，更新速度快 治疗的可重复性较传统手术高 治疗费用较贵,介入治疗主要方法,球囊扩张成形术（PTA） 支架（stent）置入术 导管溶栓术 血栓抽吸术等,应用的入路,1. 逆行股动脉穿刺 2. 顺行股动脉穿刺 3. 股
3、动脉切开（病变累及股总动脉引起重度狭窄或闭塞） 4. 肱动脉穿刺（多采用左侧） 5. 以上几种联合应用,应用的技术,腔内技术 杂交手术，即腔内联合手术治疗 对吻技术，既Kissing技术 股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉 血管旁路搭桥术,杂交手术,即腔内联合手术治疗 主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术 、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术 等。,对吻技术,既Kissing技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。,腔内治疗的选择,1.对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础
4、上行支架植入术。 2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉PTA 的临床意义和价值）。 3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。 4.多学科合作，注重预防和治疗。,球囊扩张成形术（PTA）,应用时间最长 疗效确切 方法简便 费用低 是其它腔内治疗方法的基础,PTA适用对象,短段狭窄或闭塞性动脉病变 股动脉3-5cm以内 腘动脉2cm以内 胫前、胫后动脉1cm以内,方法和步骤,导丝设法通过病变段血管 选择合适的扩张球囊 球
5、囊缓慢扩张成形（最好用压力泵，一般不超过10个大气压） 持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊 5. 导丝留在原处，造影。,支架置入术,球扩后的辅助措施，保持长期通畅定位准撑力大支架裸露，通过狭窄段血管时可能会脱落僵硬，折曲后无法自行恢复原状适用于需准确定位、病变段血管无扭曲、病变动脉两端口径较一致的病例,腘动脉远端动脉病变,一般不主张放置支架 由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架,腔内介入治疗的原则,诊断明确，客观评估病人与病变状况。 充分术前准备及术中的考虑。 短段狭窄闭塞首选介入治疗。,面临问题,长期通畅率（3年，70%） 如何提高？提高介入技术治疗原发病围手术期的用药定期检查,我
6、们的一点心得体会,原则：根据TASC 的诊治指南 TASC A型病变首选血管腔内治疗； TASC D型病变首选手术治疗； TASC B型病变倾向血管腔内治疗； TASC C型病变倾向用手术治疗。（手术风险不高）,我们的一点心得体会,1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉长段闭塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑块远端激发血栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。 2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用硬导丝与导管一起插入的方法。 3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁或使用暴力，导丝开通后立即跟进导管，随时推造影剂已明确导管是否在真腔内。,我们的一点心得体会,4、对于髂总动脉的
7、病变，建议应用对吻（Kissing）技术：即同时扩张双侧髂动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一侧植入球扩式支架。5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径与正常学管径相同），如有回缩，支架植入自膨式、直径大于病变近端血管直径2mm、长度长于病变血管10mm-20mm）。,我们的一点心得体会,6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求完美，以免动脉过度损伤导致破裂。 7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，熟练操作技术，尽量减少手术时间 。,我们的一点心得体会,8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶栓导管，
8、术后连续溶栓35天。 9、高危TASC D型无法行PTA、支架植入者行人工血管旁路术 10、术中、术后要严格抗凝处理。 11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：1年一期通畅率70%85%；2年一期通畅率35%85%；3年一期通畅率22%76%,我们的一点心得体会,12、通过分析随访资料，得到以下结论：血管旁路移植远期通畅率高，更适宜于TASC C、D型股浅动脉长段闭塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内介入适宜于TASC A、B型股浅动脉短段闭塞。,男，74岁，间歇性跛行4年余,术前造影,球囊扩张支架置入术后,女， 岁，间歇性跛行半年,45,表l股腘动脉病变的TASC分类,注：TASC：泛大西洋协作组共识,股腘动脉病变的TASC分类,注：TASC：泛大西洋协作组共识,女，间歇性跛行4月余,男，65岁，双下肢间歇性跛行5年,病例3,术前,重视足底、足背动脉弓的重要意义,总结,腔内治疗膝下血管病变应早期诊断，早期治疗 术中尽可能开通全部病变血管，建立直达足部血流（in-line flow to the foot） 重视足底动脉弓及足背动脉弓 多学科合作，注重预防和治疗,Thank You Attention!,
