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1、怎样识别危重病人？,微山县人民医院急诊科卜庆航,正确识别危重病人的重要性,危重病情正确的识别与判断是临床医疗服务首要工作 首次医疗接触时应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危 程度 对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。,正确识别危重病人的重要性,国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。 院内急救小组：经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责 全院的急救任务。,国外呼叫院内抢救小组的指标,一、 气道：气道阻塞，呼吸窘迫二、 呼吸：呼吸频率30次/分或130次/分，四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；五、 其
2、他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无 效；不能及时得到急救；,正确识别危重病人,大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。 另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，临床工作中更应加深认识。识别危重症临床表现评分,临床工作中的三条界限,即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性,濒死指征,最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压 体温：不升（40
3、.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO238或36。 呼吸20次/分或过度通气使PaCO232mmHg。 脉搏90次/分。 WBC1210*9/L或4.0 10*9/L，或幼稚粒10%。 2项即可判断发生了SIRS。,符合全身性炎症反应标准的病例数,体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”,呼吸异常,呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常,判断危重病的指征,意识障碍及精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀,脑干征
4、兆 眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰竭 其他,呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,脉搏氧饱和度的临床意义,脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。 血氧分压 血氧饱和度接近 60 90% 50 80% 40 70%极低氧饱和度（40次/分或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒
5、死性哮喘；严重肺水肿。,氧合指数,氧合指数 =PaO2/FiO2 急性肺损伤300 ARDS 200在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外）,意识障碍,诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外: 意识水平下降、意识混乱 意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人,意识障碍,有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身
6、性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重,烦躁不安confusion,尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查，查明原因 生命体征、血气、SpO2 可用适量镇静剂(不可盲目使用）,休克,是常见危重急症，应随时注意识别。 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局,抽 搐,抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。青
7、少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB 代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性 中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,腹胀 不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是 多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见 于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹 膜炎胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,脑干征兆 眩晕,眩晕是常见急症 预后好：后循环缺血 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小 脑梗塞，可引起呼吸骤停。
8、伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征 （眼震、复视、外展神经麻痹） 球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮 水发呛等。,血液病危象,HB 100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血； PLT80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。高度重视高龄患者,危重病症可归纳为,1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大； 4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；,
9、危重病症可归纳为,5. 泌尿：少尿或无尿； 6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血； 7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；,急性心肌梗死症状差异（一）,1.疼痛：是最早出现的症状，呈典型性胸骨后压榨样疼痛，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。在我国，约1/61/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为穿孔或急性胰腺炎的急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分病人无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死（无痛性心梗Unrecognized MI）。
10、,急性心肌梗死症状差异（二）,2.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。 3.胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。,急性心肌梗死症状差异（三）,4.心律失常：见于75%95%的病人，多发生于起病后12周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性
11、期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭病人中。完全性束支传导阻滞会影响心肌梗死的心电图诊断。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁（膈面）心肌梗死易发生房室传导阻滞，其阻滞部位多在房室束以上处，预后较好。前壁心肌梗死而发生房室传导阻滞时，往往是多个束支同时发生传导阻滞的结果，其阻滞部位在房室束以下处，且常伴有休克或心力衰竭，预后较差。,急性心肌梗死
12、症状差异（四）,5.低血压和休克：疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克的表现。休克多在起病后数小时1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，有些病人还有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。,急性心肌梗死症状差异（五）,6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发
13、生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20%48%。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,急性心肌梗死的诊断,根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊，一般并不困难。无症状的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到心肌梗死的可能。此外有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶等测定，以确定诊断。无病理性Q波的非透壁性心肌梗死、小的透壁性心肌梗死和微型心肌梗死，血清肌钙蛋白和心肌酶测定的诊断价值更大。 鉴别诊断：1.心绞痛；2.急性心包炎；3.急性肺动脉栓塞；4.急腹症；5.主动脉夹层。,识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预,感谢您的聆听,
