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1、第十二章 器官移植病人 的护理,学习目标,识记： 准确复述器官移植、同种异体移植术、活体移植、移植免疫、排斥反应的概念 正确描述常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则 理解： 区分肾移植和肝移植的手术适应证与禁忌证 阐述肾移植和肝移植术后并发症的防治和护理,学习目标,运用： 结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作及供者的选择 结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行正确全面的护理评估 结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行有效的手术前后护理,主要内容,概述肾移植肝移植,概 述,一、器官移植的概念与发展概况,（一）概念 器官移植（organ transplantation） 通过手术的方法将某
2、一个体的活性器官移植到另一个体内，使之迅速恢复原有的功能，以代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能 供者或供体（donor）：分活体供体和尸体供体 受者或受体（recipient） 移植物（graft）,移植物,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况 实验阶段：20世纪初血管吻合技术 临床应用阶段 1954年Murray等在同卵双生的姐妹间肾移植获得成功 尸体肾移植（Murray,1962年） 同种原位肝移植（Starzl,1963年）,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况 肺移植(Hardy ,1963年) 胰腺移植（Kelly等，1966年） 原位心脏移植（Barnare，
3、1967年） 心肺联合移植（Cooley,1968年） 小肠移植（Detterling,1968年）,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况 70年代末：新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用 80年代初：新型器官保存液的应用（UW液） 90年代后：移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术等推动了器官移植的全面发展,一、器官移植的概念与发展概况,（二）发展概况 人体多数实质性器官移植已被公认为治疗各类终末期器官功能衰竭的有效方法，且肝、肾和心移植已成为首选常规疗法 至今，全球128万人次接受各种不同类型的器官移植 21世纪我国已成为第二大器官移植国家，仅次于美国,二、分 类,按供者
4、和受者的遗传学关系分类自体移植术（autotransplantation） 同质移植术（syngeneic transplantation） 同种异体移植术（allotransplantation） 异种移植术（xenotransplantation）,二、分 类,按移植物植入的部位分类原位移植术（orthotopic transplantation） 异位移植术（heterotopic transplantation）或辅助移植 原位旁移植术（paratopic transplantation）,二、分 类,按移植物的活力分类活体移植结构移植（支架移植）,二、分 类,按移植物供体来源分类尸体
5、供体移植 有心跳或心脏停跳的脑死亡供体 无心跳的尸体供体：我国目前主要供体活体供体移植：活体亲属和活体非亲属,脑死亡,二、分 类,根据移植器官的数量分类 单一或单独移植 联合移植 多器官移植,多囊肝、多囊肾伴肝肾功能衰竭行肝肾联合移植,三、移植免疫,（一）排斥反应的分类和机制超急性排斥反应（hyperacute rejection) 加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection） 急性排斥反应 (acute rejection） 慢性排斥反应(chronic rejection),排斥反应的比较,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 皮
6、质类固醇激素 预防和治疗排斥反应的一线药物，常联合应用 机制:通过抑制淋巴细胞的增殖、对外源性抗原反应的作用，以及其非特异性免疫作用来实现 常用：泼尼松和甲基泼尼松龙,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 增殖抑制药物 硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、环磷酰胺（少用） MMF特异地抑制T、B淋巴细胞的增殖，常用,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 钙调神经蛋白抑制剂（维持治疗最基本药物） 环孢素A（CsA）：CsA可与T细胞胞浆中的环孢亲合素结合，从而阻碍IL-2等早期T细胞激活因子的转录，抑制T细胞的活化、增殖 他克莫司（FK506）：通过阻止
7、IL-2受体的表达抑制T细胞的活化、增殖,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 常用免疫抑制剂 哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司（SRL，又名雷帕霉素），是肾毒性最低且无神经毒性抗淋巴细胞制剂（ ALG、ATG； OKT3、舒莱等）,常见免疫抑制剂的副作用,三、移植免疫,（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗 免疫抑制治疗 分类 基础治疗：预防排斥反应的发生 诱导阶段及维持阶段 挽救治疗：逆转排斥反应 原则：联合用药 保证移植物不被排斥；对受者免疫系统影响最小和药物的毒副作用最少,四、移植前准备,（一）供者的选择 供者免疫学选择的意义和方法 ABO血型相容试验 预存抗体的检测 淋巴细胞毒交
8、叉配合试验 群体反应性抗体（PRA）检测 人类白细胞抗原（HLA）配型,四、移植前准备,（一）供者的选择 供者的非免疫学要求 移植器官功能正常 供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身感染和HIV等疾病 供者年龄以小于50岁为佳，可已放宽，如供肺、胰55岁，供心、肾、肝者分别60岁、65岁、70岁 活体移植：以同卵孪生间最佳，然后依次是异卵孪生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及无血缘者之间,四、移植前准备,（二）移植器官的保存 保存原则 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力 原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤 方法：低温液灌注保存 器官灌洗液：如乳酸
9、林格液；多器官快速原位联合灌洗多采用保存液进行灌洗 器官保存液：UW、Hartmann、HTK等在临床最为常用UW和HTK灌洗与保存， Hartmann灌洗,四、移植前准备,（三）受者的准备 心理准备术前指导，让病人了解器官移植的相关知识，解除思想顾虑，减轻对移植的恐惧和不安，增强对移植手术的信心，以良好的心理状态接受手术,四、移植前准备,（三）受者的准备 完善相关检查 术前常规检查 肝、肾、心、肺和神经系统功能；肝炎病毒相关指标、HIV及电解质水平；尿及咽拭子细菌培养 免疫学检测，如血型、HLA配型等,四、移植前准备,（三）受者的准备 免疫抑制药物的应用 预防感染 其他准备 皮肤清洁、防止皮
10、肤、呼吸道感染 饮食和肠道准备 保证足够的睡眠 术晨测量体重 加强营养、纠正体液失衡,四、移植前准备,（三）病室准备 病室设施病室物品准备专用药柜配置消毒与隔离,肾移植,一、概 况,肾移植是治疗终末期肾病的有效方法肾移植开展较早全球已有80万余人次肾移植，每年3万余例我国肾移植至2010年底已超过95000例，仅次于美国居世界第二位我国尸体肾移植1年肾存活率分别为85%，病人存活率为90%98%；5年、10年肾移植病人存活率分别为50%80%、40%70% 活体或亲属供肾较尸体肾移植效果佳 有记载活体供肾有功能存活已超过40年,二、适应证与禁忌证,适应证适用于经其他治疗无效、须靠透析治疗才能维
11、持生命的终末期肾病病人 各种慢性肾炎、肾盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病、多囊肾等疾病所致的不可逆的慢性肾功能衰竭 年龄以1265岁为宜,二、适应证与禁忌证,禁忌证 恶性肿瘤 严重心肺脑血管疾病 泌尿系统严重的畸形 精神病 肝功能明显异常者 活动性肺结核和肝炎 活动性消化道溃疡 淋巴毒试验或PRA强阳性者,三、手术方式,肾移植手术基本采用异位移植，即髂窝内或腹膜后移植，以前者多见 一般无需切除受者的病肾，某些特殊情况下则必须切除，如病肾为肾肿瘤、严重肾结核、巨大多囊肾、多发性肾结石合并感染等,异位肾移植,四、护理评估,（一）供体供者的选择 供肾可来源于尸体供体或活体供体 供者的选择：免疫学
12、、非免疫学 供者的评估,四、护理评估,（二）受者 术前评估 健康史 肾病情况、尿毒症和透析治疗情况 心、肝、肺、脑等功能 既往病史、手术及过敏史 身体状况 （全身、局部、辅助检查） 心理-社会状况 心理状态；认知程度；社会支持系统,四、护理评估,（二）受者 术后评估 术中情况：血管吻合、出血、补液与输血、尿量及移植肾植入情况等 生命体征：特别是BP和CVP 移植肾功能：尿量、血肌酐及电解质变化；移植肾区局部有无肿胀和压痛 有无术后并发症：出血、感染、排斥反应等 心理-社会状况：移植后认同程度、对肾移植的了解和掌握程度,五、常见护理诊断/问题,焦虑/恐惧 与担心手术效果及移植后治疗康复有关 营养
13、失调 低于机体需要量，与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食等有关 有体液失衡的危险 与术前透析过度或不足、摄入水分过多或不足、术后多尿期尿液过多等有关 潜在并发症 出血、感染、急性排斥反应等泌尿系统并发症,六、护理目标,病人情绪稳定、焦虑减轻或缓解 病人营养状况和贫血得到改善 病人未发生体液失衡或发生后得以及时发现并纠正 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理,七、护理措施,（一）术前护理 心理指导 心理反应类型（迫切型、迟疑型和恐惧型） 介绍肾移植知识，增强信心，积极的心态接受手术 皮肤准备：术前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身 营养支持：低钠、优质蛋白、高热卡、高维生素饮食，必要时
14、肠内、外营养 其他护理措施及病室准备,七、护理措施,（二）术后护理监测生命体征：T38，注意是否发生 排斥反应或感染,七、护理措施,（二）术后护理 监测尿量 详细记录出入量，监测尿量1次/h，根据尿量及时调整补液速度与量，保持出入量平衡 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标,七、护理措施,（二）术后护理 监测尿量 术后早期维持在200500ml/h为宜 术后早期多尿 1000ml/h；少尿 100ml/h 少尿原因:血容量不足（术前透析过度、术中出血），急性肾小管坏死或发生排斥反应,七、护理措施,（二）术后护理 合理补液 静脉选择：不在术侧下肢和造瘘肢体 输液原则：“量出为入” 输液种
15、类 以糖和盐交替或0.45%NaCl溶液补给 当尿量300ml/h时，盐与糖的比例为21 术后早期一般不补钾 保持静脉通路通畅,七、护理措施,（二）术后护理伤口及引流管的观察与护理 观察伤口，视伤口渗出情况及时换药 观察并记录髂窝引流管引出液的色、质、量 注意移植肾局部有无压痛、移植肾质地饮食指导与营养支持,七、护理措施,（二）术后护理 免疫抑制剂的应用与监测 免疫抑制剂的应用常规（三联免疫抑制治疗方案） 常规剂量CsA+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素 TAC+MMF/西罗莫司/硫唑嘌呤+激素 术前使用抗体诱导者，继续按疗程使用：如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等 免疫抑制浓度监测：按医嘱定期测
16、定病人血药浓度,七、护理措施,（二）术后护理 出血的观察与护理 临床表现 常见于术后72h内，包括移植肾血管出血和创面出血 心率增快，BP和CVP降低，血尿 伤口引流管有大量鲜血涌出或者伤口有较多渗血 血常规,七、护理措施,（二）术后护理 出血的观察与护理 护理措施 观察病人的神志、生命体征 观察外周循环情况、伤口和各引流管引流情况 正确记录每小时出入量（尿液量及颜色） 按时送检和查询检验结果,七、护理措施,（二）术后护理 出血的观察与护理 护理措施 防止吻合口破裂 体位：平卧24h，肾移植侧下肢髋、膝关节各屈曲1525 禁忌突然改变体位 指导活动：活动量逐渐增大 避免腹压增加：保持大便通畅,七、护理措施,（二）术后护理 感染的观察与护理 临床表现 常见感染部位：切口、肺部、尿道、口腔和皮肤等 体温升高，无尿量减少但血肌酐上升,七、护理措施,（二）术后护理 感染的观察与护理 护理措施 严格消毒隔离与无菌操作 做好各项基础护理 预防交叉感染 加强观察、定期各类体液培养 及时处理感染病灶,七、护理措施,（二）术后护理 急性排斥反应的观察与护理 表现 若病人体温突然升高且持续高热，伴有血压升高、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾区闷胀感、压痛及情绪改变等，应考虑病人发生急性排斥反应的可能,
