钙与骨质疏松症

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1、钙与骨质疏松症,钙在体内的分布,钙 成人体内1000-1500g钙,骨骼和牙齿 占99%,血液和软组织 占1%,人体不同时期骨量变化,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,骨质疏松症指骨强度（bone strength) 减少的疾病，导致骨折危险升高防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过延缓或预防骨丢失、维持骨强度、消除摔倒因素以降低骨折发生率,骨质疏松症,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,钙在防治骨质疏松症的地位

2、,循证医学的证据,来自2002年美国内分泌学会官方期刊“Endocrine Review” 2002；23(4):570-8治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾：钙补充剂、Vit D、HRT、阿仑酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬、降钙素、羟乙膦酸盐、氟化物汇总166项大型盲法、对照的临床研究（RCTs)，采用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度、降低椎体和椎体外骨折的作用，为临床一线防治骨质疏松提供证据,Cranney A Endocr Rev 2002;23(4):496-507,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用 -来自骨质疏松

3、方法学和研究顾问组的 荟萃分析报告,15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨折影响的随机对照试验 共计1806例绝经后妇女 观察至少1年 钙治疗剂量至少400mg/d 治疗组和安慰剂组均接受维生素D（400IU/d),钙治疗后骨密度的平均变化百分率,部位,试验数,样本量,平均变化百分率* （95% CI),HeterogeneityP值,全身,4,358,2.05(0.24,3.86),0.03,0.01,腰椎,（,2,年）,9,845,1.66(0.92,2.39),0.01,0.02,腰椎,（,3,或,4,年）,2,218,1.13(-0.11,2.38),0.07,0.71,髋骨,8,8

4、30,1.64(0.70,2.57),0.01,0.04,桡骨远端,1/3,6,615,1.91(0.33,3.50),0.02,1000mg/天能加强运动对绝经后妇女BMD的改善,单用钙补充剂增强骨密度,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,补钙能否预防绝经后 骨质疏松症骨折的发生？,骨折部位,试验数,样本量,RR(95% CI),RR P,Heterogeneity P,椎体,5,576,0.77(0.54,1.09),0.14,0.40,椎体外,2,222,0.86(0.43,1.72),0.66,

5、0.54,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,结论 钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用：,-在治疗2年或更长时间后，钙剂较安慰剂组明显增加了骨量，减少了骨丢失 -钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势 -钙剂对椎体外骨折没有显著的影响,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,绝经早期( 5年) 妇女的研究评价ERT/HRT、钙补充剂和两者联合应用对BMD的影响：钙补充剂联合ERT/HRT更显著减少骨量丢失同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD的作用,钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用,North American Menopause S

6、ociety. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌激素能更有效降低骨折危险,Honkanen, et al.J Bone Min Res,1999,14:S181,碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折,钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失,钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 临床试验汇总,Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.,1,0,1,2,3,降钙素,降钙素+ Ca,7项临床试验,腰椎,每年骨密度变化（）,在所有表明抗骨吸收药物( 阿仑膦酸盐、雷诺昔酚和降钙素等) 预防骨折

7、的临床研究中,所有受试者都接受钙剂和适量维生素D钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折的作用强于单用钙剂和维生素D,抗骨吸收药物预防骨折研究的启示,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,美国国立卫生研究院（NIH） 美国国家骨质疏松基金会（NOF） 北美绝经学会（NAMS）,被权威组织认识到的钙剂的重要性,各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Soci

8、ety. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物2003年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921, 2003,WHO指出 钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,FDA： 钙 剂 是 食 品,作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素,Osteo

9、porosis Int.1998,8:Suppl.4 31 JAMA 2001, 285(6):785-795,减少结直肠腺瘤复发和腺癌 降低高血压 减少肾结石的发生危险 减少肥胖危险,钙补充剂对绝经后妇女的骨骼外效应,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,肠道内草酸盐的吸收,肾结石复发危险降低,高钙摄入降低肾结石风险的可能机制,高钙摄入,胃肠道钙与草酸盐螯合,Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 83338,在各年龄段保持合适钙摄入量对骨骼的健康至关重

10、要,中国营养学会规定的钙适宜摄入量 摄钙量（mg/日）,400,800,1000,800,1000,1200,400,800,1000,800,1000,1200,婴儿 （6-12月）,儿童 （1-11岁）,青少年 （11-18岁）,成人 （18-50岁）,老年人 （50岁以上）,孕乳妇女,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,400,800,1000,800,1000,1200,婴儿 （6-12月）,儿童 （1-11岁）,青少年 （11-18岁）,成人 （18-50岁）,老年人 （50岁以上）,孕乳妇女,0,200,400,600,800,1000,1200,14

11、00,400,800,1000,800,1000,1200,中国居民营养与健康状况调查,时间：2002年8月12月范围：全国31个省、自治区、直辖市的 132个点抽取71971户，总计272023人结果：全国城乡钙摄入量仅为391毫克，相当于推荐摄入量的41%,问题及办法,问题: 膳食钙摄入不足改善膳食结构钙补充剂可以弥补差额,牛奶是所有食品中最接近完善的食品最价廉物美的营养食品,蛋白质=食用55克鸡肉脂肪=食用385克带鱼热量=食用20克猪肝 一瓶牛奶含有 钙=食用227毫克（227克） 磷=食用300克鸡肉 维生素A=食用125克活虾维生素B2=食用225克羊肉,临床实践中应该如何选择钙补

12、充剂?,钙源十余种：碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄糖酸钙、磷酸钙、醋酸钙等 市场上的钙剂总计近200种,建立选择钙剂的标准势在必行！,如何正确地选择钙剂是众多临床医师经常面对的问题,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,元素钙含量高 含有适量的维生素D 钙剂安全性高，适用人群广泛 有效性得到循证医学验证 性价比高，服用方便,选择钙剂的标准：,钙吸收率研究,牛奶和钙盐平均钙吸收率,碳酸钙,葡萄糖酸钙,乳酸钙和 醋酸钙,柠檬酸钙,牛奶,Adapted from Shelkh,“维生素D的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产物1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的主动运输”“每个人，特别是存在维生

13、素D日益缺乏风险的老年人，应该保证充足的维生素D的摄入”【NIH 理想的钙摄入共识】,理想的钙剂应该含有适量Vit D,NIH. JAMA.1994,272(24):1942-8,钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒,理想的钙剂应该具有高的安全性,铅中毒对儿童危害尤为巨大，会导致生长发育缓慢、智力低下、行为异常等以牡蛎壳、扇贝壳等为原料的钙剂（如活性钙），因近年的海水污染，可导致铅的含量升高，长期服用，会引起慢性铅中毒,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,钙剂应避免引起碱中毒,活性钙有高温煅烧而成，为氧化钙、氢氧化钙和少量碳酸钙的混合物水溶后呈强碱性pH12，大量服用有发生碱中毒的危

14、险,理想的钙剂应该具有高的安全性,何金生. 中国农村医学,1998,26(1):17-8.,各种钙剂的不良反应,理想的钙剂应该具有高的安全性,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,争议：钙剂的吸收率是否应该作为钙剂选择的标准之一？,中国居民膳食营养素参考摄入量,溶出度对钙剂吸收的影响微乎其微,研究显示，在水中（中性）溶出度为0.04-1500mM/L的钙剂，溶出度对钙的吸收的影响非常小,Heaney RP. Calcif Tissue Int,1990,46,300-4 Charles P. Journal of Internal medicine,1992,231:161-8,因此即使在体外为难溶的钙盐，在体内也可以很好地被吸收,羟磷灰石,碳酸钙,磷酸三钙,柠檬酸钙,马来酸柠檬酸钙,吸收分数,甘氨酸钙,草酸钙,各种钙剂的吸收率平均为32，与全脂奶相似，之间无统计学显著差异,各种钙剂间的吸收率无明显差异,Sheikh MS, et al. N Eng J Med,1987,317(9):532-6,餐时服用，pH值对钙剂的体内吸收无明显影响,胃酸分泌对钙吸收的影响,因此在餐时服用，钙剂的吸收在胃酸缺乏、使用抑酸药的患者中也无明显影响,Bo-Linn GW, et al. J Clin Invest,1984,73:640-7.,