护理文书写作规范

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1、袁 源 2017-5-24,护理文书书写规范,近年来，医患双方矛盾日益突出。据统计数据表明医院败诉有90%原因是输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。,现状把握,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据 医疗鉴定依据,病历的功能在扩展,2002年医疗事故处理条例明确规定了护理记录确定为病人有权复印、复制的资料，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，它可作为护患双方举证的依据。,上世纪80年代，大部分医院采取“病室交班表”书写护理记录，无法

2、归档。,对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束。因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待与保护。,护士必须将患者主诉，观察到的生命体征，采取的治疗，护理措施及时记录，以便为自己举证。 护理记录能证明护士执业中无过错，所以护理记录是重要的法律依据。如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其有过错。,举证,举证倒置于2002年4月1号起实施。,医疗机构举证不能的几种情况,对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况。,主

3、要内容,护理文书的组成,护理文书书写的基本要求,护理文书书写中常见的问题,护理文书的组成,体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理评估表 护理分级表 压疮风险评估表 跌倒评估单 导管评估单 护理记录单 血糖监测单 手术护记单 血透护记单,巡视记录单 翻身卡 输氧卡 输液卡 院内病人转科交接记录单 120交接记录单 压疮记录单 病室交班报告 ,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录统一、互补 留有一定余地 体现辩证施护,指导思想,1、护理文书是病历资料的组成部分，内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。 2、使用规定的点、线、圈，使用中文、通用的外文缩写和医学术语，无正式中文译名的症状、体征

4、、疾病名称等可以使用外文。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名（实习生或进修生须由老师签名）。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当时需修改的文字在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（注：每页修改不得超过两处）,基本要求,把时间还给护士把护士还给病人,客观,真实,及时,准确,完整,特色,内容真实可靠，准确无误,真实记录，杜绝伪造记录,不拖延 不提早 不漏记,记录不留空白 无时间漏洞 签全名

5、,实实在在地反映患者真实的情况,体现中医特色 实施辩证施护,干净整洁无污渍 用蓝黑色签字笔 数字用阿拉伯数字 不写记量单位 点、圈、线符合要求，大小一致 按科室护理常规测量,体温单基本要求,先急后缓，先临时后长期 满三张重整（医师），核对签名（护士） 临时医嘱“st”，在15分钟内执行 术后、转入等应有术后/转入医嘱，并画红线 非抢救情况不执行口头医嘱。抢救医嘱在抢救结束后6小时内据实补记 由执行者及时签名 对有疑问的医嘱必须查清核对后方可执行,医嘱单基本要求,若因为血站原因导致输血医嘱未执行或医嘱剂量与实际输入量不符时，必须在护理记录上说明。,有关输血医嘱的补充说明,例如记录：因血站血源紧张

6、，实发RH阳性A型去白悬浮红细胞2U（或今日输血医嘱未执行），已经告知经管医师及家属，并向患者及家属介绍亲友互助献血相关知识，家属表示知晓。,所有新入院患者均需评估，在入院当班内完成。 符合哪项在相应栏第一个字内打“”，数字用阿拉伯数字填写。 主要施护措施从情志调护、饮食调护、生活起居、服药护理、其它（安全护理等）等方面来书写，要体现个体化护理。,护理评估表基本要求,如：情志调护中医常说：“喜伤心，忧伤肺，怒伤肝，思伤脾，恐伤肾”，掌握了这一点我们就可以更好地针对患者的疾病病因进行辩证分析，实施有效的心理调护。,主要施护措施：体现个体化护理,如：饮食调护 消渴（糖尿病） 上消（肺热津伤）：清热

7、润肺，生津止渴。 中消（胃热炽盛）：清胃泻火，养阴增液。 下消（肝肾阴亏）：滋阴固肾。,主要施护措施：体现辩证施护,是根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级，并根据患者的情况变化进行动态调整。 患者转科、手术后、病情变化、自理能力变化等情况均应评估。,护理分级表基本要求,请各护士长再组织科室成员进行分级护理的国标学习（尤其是病重病人、二级护理病人）,只需记录数据或符号，不记录单位 文字记录病情变化、护理措施、医嘱执行情况等。（护理业务查房等也可记录） 记录频次：病危患者：每天至少记录一次病情情况，遵医嘱记录监测指标；病重患者：至少每三天记录一次病情情况，遵医嘱记录监测指标。病

8、情变化随时记录。 准确运用“嘱”“指导”“告知”。 抢救结束后6小时内据实记录“抢救补记”。 有护理问题必须有护理措施及评价。 页面整洁，不得涂改，签名清晰可辨，一页修改不超过2处。,护理记录单基本要求,护理记录的重点是护理行为,1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱,护理措施：对病人实施的实际护理活动。,如：患者体温38.5 ，遵医嘱给予温水擦浴，冰袋物理降温；,原则上只要有护理措施就应有护理效果评价。如：给予温水擦浴后复测体温37.2，病人安静已入睡。,病情观察,（1）患者或家属主诉的患者不适的感觉。 （2）医务人员主动观察到、检查到的患者病情变化。 （3）各

9、种疾病的初期症状、合并症等。 （4）各器官功能障碍的症状。,观察什么？,准确运用“嘱”“指导”“告知”。例如：嘱患者禁食、禁饮；指导患者进食清淡易消化的半流质饮食；告知患者导尿的目的与配合要点；,所有新入院患者均应建立此表。 在评估范围内的班班评估。不在评估范围内的只需入院评估一次。病情变化时班班评估。 评估内容中“认知/感觉/行动能力”正常打“ ”，异常打“ ”；“特殊用药/监护状况”实施或存在打“ ”，护理措施实施或使用“ ”。 患者出院在“备注”填写“出院”并签名。 第一页必须有患者或家属签名，所有页面必须有护士签名与时间。 病人外出最好有护记体现。,跌倒、坠床评估单基本要求,凡符合表格

10、内导管名称的须建立此表。 导管名称填写编号，时间为评估时间，班班评估，在相应栏内正常打“ ”，异常打“ ”。 患者更换导管、拔除、出院在“备注”填写“更换导管、拔除、出院”并签名。,导管评估单基本要求,所有新入院患者均应建立此表。 18分以上患者无须家属签名。 18分以下患者应有家属签名并按照表格要求进行评估。,压疮风险评估表基本要求,护理文书书写内容有更改的地方：,更改前,更改后,更改后,更改前,护理记录单增加了的内容：,护理分级表增加了的内容：,脉搏、心率超过150次/分的表示方法,体温单,医嘱单,长期医嘱单满3页未重整； 重整、转入、术后未及时画红线； 长期医嘱开启不规范：例如无频次、时

11、间统一09：00； 非抢救情况开启口头医嘱； 医嘱漏签名； 转科/迁床未及时修改；（体温单/分级表/医嘱单/护记单/粘贴单/跌倒单等）,入/出院评估单,部分内容未能在当班完成； 部分内容医护不一致； “ ”书写不合要求； 既往史未按疾病史、手术史、输血史记录； 评估内容与实际病情不一致； 其他施护措施未能体现个体化特点； 功能锻炼欠缺真正针对患者的相关功能锻炼指导。,分级护理表,级别护理与病情/自理能力不相符； 新入院评估完成好，需再次评估的存在漏评估情况； 项目有十项，存在漏打分情况；未计算总分；未勾选“护理级别”； 缺乏动态的评估；（基本上入院到出院都是一个护理级别） 医嘱开了“病儿护理”

12、在“一级护理”右侧书写“病儿护理”并打“ ” 。,护理记录单,眉栏“年龄” “住院号”一栏经常写着写着就错了； 漏皮肤/管路/吸氧等项目； 出入量统计有误（计算错误/时间点错误/） 抢救记录完成不及时 编造数据、提前书写； 没有书写关键点，描述不准确； 重整率高,其他评估单,“ ”书写不合要求； 需班班评估的有时候会漏评估； 书写责任心欠缺，书写马虎粗糙； “监护”属于有家属陪护； 签名用盖章代替。,书写护理记录时特别注意的几个方面,1、从护理观察的角度动态连续反映患者的客观情况，必须与医生病历记录相吻合； 2、内容简明扼要，重点突出。例如：心梗患者，记录主要要体现出患者胸痛的症状是否缓解，大

13、便是否通畅，心理护理是否到位； 3、加强主动观察病情的能力，病人的主观感受，必须注明“患者诉”； 4、不主观判断，如“患者精神异常”，应准确记录患者异常表现的真实记录；不主观臆造。 5、能量化的尽量用数字表现（例如异常血压、发热体温）； 6、不要用模糊不清的词或者概念，如“睡眠尚可、生命体征平稳、病情好转”等等； 7、特殊的注意事项必须融入护理记录中（例如：留置胃管、拔尿管等等）。,1、发生病情变化应及时报告医生； 2、医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施； 3、医生无医嘱，应记录“告知医生，遵医嘱继续观察”。,病情变化与医生沟通时应注意的几个问题：,案例分享：修改病历须规范,患者女，诊断：子宫

14、癌。患者行子宫全切术，术后15天出院。因医疗保险需复印病历，发现护士在病历书写过程中采取了涂刮的方法修改，导致原来的记录无法清晰辨认，保险公司对于于该记录的真实性不予认可，因此不给报账，患者因此将医院告上法庭，法庭认为该医疗机构违反了病历书写规范的基本要求，直接判定医院存在过错。,原因分析：书写病历时违反了病历书写规范的相关要求，采取了涂刮的方法；护士的法律意识淡漠，对病历的法律作用认识不足。在本事件中，护士有篡改病历资料之嫌。,应该这样做：,1、 认真学习相关法律知识；2、书写文书时遵循病历书写基本规范，修改时应采取正确的方式方法，保留原字迹清晰可辨，切忌涂、刮。（关键性字、词、数据不得修改。）,例如：呼西急促,吸 袁源 2017-5-18,大家来找茬吧！,一份好的护理记录不仅可以弥补医师病历的不足，更能成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。规范书写、准确地记录患者的每个环节，确保病历中各项护理文书书写的质量，发挥护理文书在医疗纠纷中“举证倒置” 的重要作用。,Thank You,感谢聆听,PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛：,