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1、病例分享之甲状腺结节诊治,向涛,大纲,1.病例介绍及特点 2.进一步诊治思路 3.手术 4.诊治体会,病例介绍,患者女性,37岁,汉族,因“健康体检发现甲状腺结节2个月”于本院。 2个月前,患者健康查体时发现甲状腺结节(具体情况不详),患者无怕热、心慌、手抖、体重下降,无怕冷、嗜睡、淡漠,无声嘶、吞咽困难等不适,无甲状腺病史及阳性家族史。,病例介绍,体格检查: 脉搏 74 次 /min,血压 112/76 mmHg; 颈部无疤痕,局部无血管曲张,无皮肤破溃; 甲状腺无明显肿大,双侧甲状腺质中,未扪及明显肿块,颈部淋巴结未扪及长大; 心肺及腹部查体阴性; 生理反射存在,病理征(-);,病例介绍,
2、门诊查甲状腺功能(甲功)显示: 促甲状腺激素(TSH)2.59 uIu/ml(参考值0.35-5.5uIu/ml,下同) 游离甲状腺素(FT4)13.99 pmol/L(10.7-23.4) 甲状腺球蛋白(Tg)10.07 ng/L(3.5-77) 抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)2.5IU/ml(0-4) 抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)0.59IU/ml(0-9),病例介绍,甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶前后径约 1.2cm,上下径约 4.6 cm,左右径约 1.5 cm,甲状腺实质回声均匀,右侧叶中份查见大小约 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 低回声结节,边界欠清楚,形态较规则
3、,内部回声不均匀,可见数个点片状强回声,周边可见点线状血流信号,内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见明显异常。 诊断提示:甲状腺右侧叶实性占位伴钙化(TI-RADS 4b级)。 甲状腺显像(99mTc04 5mCi)未见异常。,病例特点,该患者甲状腺结节为查体时意外发现,也称甲状腺意外或偶发结节;无甲亢或甲减相关表现,亦无结节压迫症状,无甲状腺病史及阳性家族史;在进行甲状腺触诊时并未触及结节;查甲状腺功能、Tg、TgAb 及TPOAb 结果正常;甲状腺彩超发现结节的直径虽然 1 cm但边界欠清楚,伴数个点片状钙化,其他无特别发现,甲状腺显像正常。,进一步诊治思路,依据:该患者实验室检查中甲功和
4、 Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常,彩超结果显示结节直径为 0.6 cm0.6 cm0.6 cm并伴有恶性倾向(内部回声不均匀,且边界欠清楚,可见数个点片状强回声即钙化)。建议:行 UCFNAB。,进一步诊治思路,该患者未行 UGFNAB:结合彩超建议手术治疗,术中病理确定良恶性; 若行UGFNAB: 1.病理未明确指出该结节是否为恶性,建议行免疫细胞化学及 BRAF、RET/PCT 基因检测。 2.病理明确指出该结节是否为恶性,进一步确定手术治疗。,进一步诊治思路,患者有手术指征,排除手术禁忌,完善术前准备(训练体位),在全麻下拟行“甲状腺肿物切除 ”术。,手术,手术中可能的损伤:
5、喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 皮神经损伤 交感神经损伤 .,手术,术中见:甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块,质中,边界清楚,包膜完整,剖开后可见:结节包膜较厚伴钙化,结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。,手术,术中冰冻病理结果示:气管前淋巴结未见确切肿瘤,甲状腺右叶查见乳头状癌。 患者明确诊断为甲状腺右叶乳头癌,行“甲状腺右叶 + 峡部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫”术。术后石蜡切片诊断:甲状腺右叶及峡部乳头状癌,未侵及包膜,淋巴结 4 枚,未见癌。,出院,患者术后病情平稳,恢复良好,发音正常,1周后出院。 出
6、院诊断为:甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO) 。 患者保持随访。 术后给予“优甲乐 50 g qd”替代治疗。,诊治体会,1甲状腺结节是常见的内分泌代谢疾病 随着超声技术的不断进步,甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异,一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%,借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76% 甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。,诊治体会,2. 甲状腺结节多数为意外结节。 多数甲状腺结节无明显临床症状,多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性,若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状,因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。,诊治体会,3对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。 甲状腺结节中有 5%-15% 为恶性,良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用,而 病理检查,UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定作用。,谢谢,