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1、病例分享之甲状腺结节诊治,向涛,大纲,1.病例介绍及特点 2.进一步诊治思路 3.手术 4.诊治体会,病例介绍,患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发现甲状腺结节2个月”于本院。 2个月前，患者健康查体时发现甲状腺结节（具体情况不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、淡漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。,病例介绍,体格检查： 脉搏 74 次 /min，血压 112/76 mmHg； 颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃； 甲状腺无明显肿大，双侧甲状腺质中，未扪及明显肿块，颈部淋巴结未扪及长大； 心肺及腹部查体阴性； 生理反射存在，病理征（-）；,病例介绍,
2、门诊查甲状腺功能（甲功）显示： 促甲状腺激素（TSH）2.59 uIu/ml（参考值0.35-5.5uIu/ml，下同） 游离甲状腺素（FT4）13.99 pmol/L（10.7-23.4） 甲状腺球蛋白（Tg）10.07 ng/L（3.5-77） 抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）2.5IU/ml（0-4） 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.59IU/ml（0-9）,病例介绍,甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约 1.2cm，上下径约 4.6 cm，左右径约 1.5 cm，甲状腺实质回声均匀，右侧叶中份查见大小约 0.6 cm 0.6 cm 0.6 cm 低回声结节，边界欠清楚，形态较规则
3、，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见明显异常。 诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化(TI-RADS 4b级)。 甲状腺显像（99mTc04 5mCi）未见异常。,病例特点,该患者甲状腺结节为查体时意外发现，也称甲状腺意外或偶发结节；无甲亢或甲减相关表现，亦无结节压迫症状，无甲状腺病史及阳性家族史；在进行甲状腺触诊时并未触及结节；查甲状腺功能、Tg、TgAb 及TPOAb 结果正常；甲状腺彩超发现结节的直径虽然 1 cm但边界欠清楚，伴数个点片状钙化，其他无特别发现，甲状腺显像正常。,进一步诊治思路,依据：该患者实验室检查中甲功和
4、 Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常，彩超结果显示结节直径为 0.6 cm0.6 cm0.6 cm并伴有恶性倾向（内部回声不均匀，且边界欠清楚,可见数个点片状强回声即钙化）。建议：行 UCFNAB。,进一步诊治思路,该患者未行 UGFNAB：结合彩超建议手术治疗，术中病理确定良恶性； 若行UGFNAB： 1.病理未明确指出该结节是否为恶性，建议行免疫细胞化学及 BRAF、RET/PCT 基因检测。 2.病理明确指出该结节是否为恶性，进一步确定手术治疗。,进一步诊治思路,患者有手术指征，排除手术禁忌，完善术前准备（训练体位），在全麻下拟行“甲状腺肿物切除 ”术。,手术,手术中可能的损伤：
5、喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 皮神经损伤 交感神经损伤 .,手术,术中见：甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块，质中，边界清楚，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。,手术,术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见确切肿瘤，甲状腺右叶查见乳头状癌。 患者明确诊断为甲状腺右叶乳头癌，行“甲状腺右叶 + 峡部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫”术。术后石蜡切片诊断：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及包膜，淋巴结 4 枚，未见癌。,出院,患者术后病情平稳，恢复良好，发音正常，1周后出院。 出
6、院诊断为：甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO) 。 患者保持随访。 术后给予“优甲乐 50 g qd”替代治疗。,诊治体会,1甲状腺结节是常见的内分泌代谢疾病 随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76% 甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。,诊治体会,2. 甲状腺结节多数为意外结节。 多数甲状腺结节无明显临床症状，多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性，若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状，因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。,诊治体会,3对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。 甲状腺结节中有 5%-15% 为恶性，良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用，而 病理检查，UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定作用。,谢谢,
