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1、分娩镇痛 神经并发症的防治,宋兴荣 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,神经并发症,神经并发症 -麻醉医生心中永远的痛,椎管内麻醉被广泛应用于产妇 神经并发症发生率低，约为1:130001:2500,M Zakowski. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient. Semin Perinatol. 2002; 26:154-168. Zakowski M. Postoperative neurologic complication associated with regional anest
2、hesia in the parturient. Obstetric Anesthesia, 2nd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 723-748Bromage PR. Neurologic complications of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesia for Obstetrics, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 409-428,分娩与镇痛-神经并发症发生率,分娩与镇痛-
3、神经并发症发生率,Brull综述过去10年间32项产科麻醉神经并发症 神经根病变或周围神经病变发生率脊髓麻醉硬膜外麻醉 永久神经损伤发生率很低（小于0.04%）,R Brull,et al. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg. 2007;104:965-974.,神经损伤发生率,椎管内麻醉被广泛应用于产妇，并发症发生率低，约为1:130001:2500。,分娩与镇痛-神经并发症发生率,Wong CA, et al. Incidenc
4、e of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 2003;101:27988,Wong等研究6057例分娩活婴的产妇 6048例产妇接受随访 56例明确出现了新发的下肢周围神经损伤 发生率为0.92%,分娩镇痛神经并发症的鉴别,鉴别是关键,鉴别是关键,分娩镇痛神经并发症的鉴别查体,鉴别,神经并发症,神经纤的分类,有髓鞘，无髓鞘交感，温，痛，触，压，本体,分娩镇痛神经并发症的鉴别中枢性,病理反射，又称锥体束征 -锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现
5、象,分娩镇痛神经并发症的鉴别中枢性,深反射（膝反射、踝反射） 下运动神经元瘫痪（减弱或消失） 上运动神经元损害（增强）,分娩镇痛神经并发症的鉴别神经根,直腿抬高或加强试验 -神经根牵拉痛，常见于腰间盘突出症 -神经根机械损伤后也可出现,分娩镇痛神经并发症的鉴别神经根,神经根水平的鉴别 脊神经后支支配下背部的棘突旁肌肉和皮肤及臀上，中神经支配区域下背部棘突旁肌肉和感觉功能完善表明损伤位于神经根的更远端,分娩镇痛神经并发症的鉴别外周,Tinels 征 -机械力外周神经损害的部位或其远侧，叩击后出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,分娩镇痛神经并发症的鉴别外周,下肢的感觉神经大多交叠分布不易定位运动
6、缺损在定位损伤部位时更为有用,临床思维过程-感觉与运动,临床思维过程-感觉与运动,分娩常见神经病变坐骨神经干,经坐骨大孔（梨状肌）穿出骨盆（L4-S3） 大收肌和股二头肌，大腿后侧感觉 外展大腿内旋时会诱发疼痛 妊娠期间长期坐位以及体重过度增加导致梨状肌激惹和痉挛,分娩常见病变（排除）耻骨联合分离,围产期均可能出现 骨盆挤压试验阳性 骨盆分离试验阳性 表现：耻骨联合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿无力,麻醉相关神经损伤,运动感觉的缺失（单侧双侧均可见） 短暂性神经综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征,脊髓圆锥综合征-脊髓圆锥的终止,脊髓圆锥损伤和/或椎管内腰神经根损伤后的表
7、现（S3-S5和Co脊髓节段） 外伤性的圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状,Broadbent CR, et al. Ability of anaesthetists to identify a markedlumbar interspace. Anaesthesia 2000;55:1122-1126,单纯脊髓圆锥综合征表现,1、直肠失禁，肛门等反射消失。 2、弛缓性膀胱伴尿失禁或尿潴留。 3、鞍区（S3S5脊髓节段）感觉消失。 4、性功能障碍（阳痿或射精不能）。 5、肛门与会阴部有鞍状感觉障碍。 6、两下肢多无明显的运动功能障碍。,脊髓圆锥综合征鉴别,脊髓圆锥综合征表现伴有下肢弛缓性瘫痪和肌腱
8、反射消失时，有三种可能： 圆锥综合征合并其周围神经根损伤 马尾综合征 圆锥合并马尾损伤,辅助检查-肌电图（EMG）,检查时机：分娩一周内异常可能产前就有神经损伤 有助于神经损伤的定位，轴突缺失的程度 预后：诱发电位与EMG检查结合可以描述损伤程度，据此判断预后,辅助检查-MRI或CT,椎管内感染椎管内血肿脊髓病变,分娩镇痛神经并发症的鉴别,分娩与镇痛,麻醉相关性神经损伤病因与机制,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,穿刺点过高、针尖偏离中线 硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿 硬膜外
9、血管破裂导致血肿 注射气体过多导致气肿压迫，均有明确可查的证据,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,糖尿病合并外周神经损害、遗传性或妊娠期神经肌肉疾病 腰椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚，长时间截石位或臀下垫高压迫或牵拉脊神经 局麻药损害从机械损伤处开始，继而发生弥漫性神经炎和变态反应。,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,脊髓动脉 在(胸4及腰1)交界处可发生缺血性病变。 血管解剖变异，硬膜外血管破裂出血、注药压力增高 前动脉的最
10、远端是腰骶段，血供减少可导致脊髓缺血缺氧。 诱因包括妊高症等动脉痉挛、术中短暂血压下降和长时间低血压、麻药中加肾上腺素浓度过高,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,鞘内注射时，消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入及含防腐剂的麻醉药 误用错误药物，包括酒精、氯化钾、氨茶碱等,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,椎管内药物（局麻药，吗啡，氟哌定、曲马多等）含有的防腐剂也可能导致或加剧局麻药的神经损害。 持续长时间（一般2天以上）输注给药等于将
11、某一个区域内的几支神经长时间泡在药物中，其损害可能大于单次用药。 临床表现为短暂神经刺激症状、马尾综合症、延迟性腰骶神经功能障碍，甚至横断性脊髓损害。,分娩镇痛相关并发症-神经损伤原因,1.麻醉操作 2.原有疾病 3.缺血损害 4.化学损害 5.药物损害 6.压力损害,硬膜外导管的非正常放置 硬膜外腔局部压力的增加 药物扩散障碍 影响硬膜外麻醉质量 神经损伤,正常放置硬膜外导管造影,Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Ane
12、sthesiology. 1999;90(4):964-70,0.4ml,4ml,10ml,导管异常放置图片后造影,Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology. 1999;90(4):964-70,异常放置图片,Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomog
13、raphy. Anesthesiology. 1999;90(4):964-70,圈内为理想的 硬膜外导管位置,异常放置点,神经并发症-2,2014年2月20号，产妇因胎盘功能低下于CSEA下行“子宫下段剖宫产术”术后留置硬膜外导管行术后镇痛。,神经并发症-导管椎间孔放置,箭头所指为硬膜外导管,出现右下肢乏力及感觉减退 10ml生理盐水+4mlCT造影剂,硬膜外导管造影,硬膜外压力测量系统,硬膜外导管,压力传感器,连接测压模块,输液袋,硬膜外 穿刺针,80位于L3/4行CSEA产妇随机分为两组： A组硬膜外置管3cm B组硬膜外置管5cm 术后静息疼痛，运动疼痛，宫缩疼痛。 术后疼痛与导管置入
14、深度以及硬膜外压力波形相关性无统计学意义。 但产妇静息疼痛与仰卧位压力值存在相关性（P0.05）,我们的探索-1,160位行剖宫产妇随机分为两组， A组于L3/4间隙行硬膜外置管 B组于L1/2间隙行硬膜外置管 记录产妇仰卧位硬膜外腔压力。 记录产妇 术后静息疼痛，运动疼痛，宫缩疼痛。,我们的探索-2,与L3/4相比，L1/2椎间隙置管产妇压力普遍较低（27.315.3VS19.27.8）（P0.05） L1/2近胸腔，生理负压低，容易扩散 仰卧位L3为最高，L3/4置管后药液向骶尾扩散有限,我们的探索-2,与L3/4相比，L1/2椎间隙置管产妇压力普遍较低（27.315.3VS19.27.8
15、）（P0.05） L1/2近胸腔，生理负压低，容易扩散 仰卧位L3为最高，L3/4置管后药液向骶尾扩散有限,我们的探索-2,与L3/4相比，L1/2置管产妇术后静息痛，运动疼痛，宫缩疼痛均减轻（P0.05） 压力因素 椎间节段因素 镇痛平面,我们的探索-2,-特点是无显著运动受限 如使用药物则停止镇痛泵输注药物，保留硬膜外导管 药物治疗 硬膜外单次推注右旋托咪啶20mcg +生理盐水10-15ml，降低椎管内局部药物浓度 0.5%利多卡因+得宝松1支（7mg）共30ml椎管内用 上述处理3-6小时后仍无好转，应进入下一阶梯治疗,椎管内麻醉后神经并发症处理,轻度,-特点是运动受限 脱水 ：20%
16、甘露醇125ml静脉输注，每天二次，至少连用三天，必要时使用五天 激素治疗：中度损伤患者（主要肌力-级），甲强龙80mg/天，每天一次，连用五天 激素治疗：重度损伤患者（主要肌力-级），甲强龙0.5克/天，每天一次，连用三天，然后甲强龙80mg/天，每天一次，连用两天,椎管内麻醉后神经并发症处理,中重度,-特点是运动受限 维生素： 维生素B1 10 mg口服，每天三次，连用一月 维生素B12（弥可保/甲钴胺） 500mcg 口服，每天三次，连用一月，或维生素B12（弥可保/甲钴胺） 500mcg肌肉注射，每周三次，连用一月 胞磷胆碱钠（欣可来）0.2克，一日三次，连用一月 鼠神经生长因子（每天18mcg，4周为一疗程） 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液（急性期100mg，维持期是20-40mg，可以连续使用6周）,椎管内麻醉后神经并发症处理,
