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1、一、相关的名词,微生物:存在于自然界的一群体形微小、结构简单、肉眼看不见，必须在光学或电子显微镜下放大数百倍、数千倍、数万倍才能观察到的微小生物。其包括细菌、放线菌、真菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、病毒等。,感染与抗感染药,细菌：为微生物中一大类能独立于外界环境中生长繁殖的单细胞原核微生物，其直径一般在1微米左右，其对有针对性的抗菌药物敏感。病毒:是一种体积极微小的非细胞形态的微生物,小于150纳米,需用电子显微镜才能观察。其结构简单，不能独立在外界环境中长期存活，寄生于宿主细胞内，对抗菌药物不敏感。病原体：即病原微生物。具有致病性的病原体。包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体、真菌
2、等。有些微生物在正常的情况下不致病，与人体相互依存，特定条件下（免疫功能下降）引其疾病，称为条件性病原体。,感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。 免疫力：指人体免疫系统抵抗病原体的能力。人体免疫系统由胸腺（青春期以后即逐渐萎缩、退化）、脾脏、淋巴组织等组成。分为天然免疫反应和特异性免疫反应。 疫苗：是对各种免疫制品的总称。它是由特定的细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体等病原体以及寄生虫或其代谢产物，又称抗原。经过人工减毒或灭活方法制成，主要用于疾病的预防，如卡介苗，人体接种后可使人获得对结核的免疫力。,抗菌药 抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌的作用
3、 杀菌药不但具有抑制细菌生长、繁殖的作用而且具有杀灭细菌的作用抗菌谱抗菌药物的抗菌范围广谱抗菌药 对多种病原微生物有效的抗菌药窄谱抗菌药 仅对一种细菌或少数几种细菌有抗菌作用的抗菌药,二、征服病菌的道路,古希腊人用雄蕨（male fern）作为肠道驱虫药古印度人用大风子(chaulmoogra)治疗麻风病。 我国古代人用豆腐霉治疗疖、痈也在史书上有所记载16世纪水银被用于治疗梅毒,17世纪金鸡纳树皮用于治疗疟疾.1935年德国学者杜马克Domagk报道红色染料百浪多息(Prontosil)对链球菌及其他细菌感染的小鼠具有保护作用,1929弗莱明Fleming发现了青霉菌培养液的抗菌作用。 19
4、40年佛洛理Florey和钱恩Chain继弗莱明Fleming（之后，提炼青霉素结晶作为细菌感染性疾病的化学治疗，由此开创了抗生素“黄金年代”,抗生素的历史,1928弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。 1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。 1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病：结核。1946年，一种新的叫做“对氨水杨酸”的化学药物，应用于结核病，取得了良好的效果；1947年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。,抗生素的历史,1948年四环素出现，这是
5、最早的“广谱”抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。1952年“异烟肼”在杀灭结核菌的战斗中，又奏起了新的凯歌。1956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。 1980年第三代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。,感染与抗感染药,三、抗生素的分类,（一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类、单内酰环类，-内酰酶抑制剂、甲氧青霉素类等。（二）氨基糖甙类包括链
6、霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。,（四）氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大环内脂类临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 （七）作用于G？菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素如灰黄霉素。 （九）抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。,四、青霉素与头孢菌素类抗菌药物,这两类药物的分子结构中含有-内
7、酰胺环，具有以下共同特点：1.对革兰阳性菌、阴性菌有作用2.对部分厌氧菌有抗菌作用3.抗菌活性强4.毒性低5.适应证广，临床疗效好,（一）青霉素类,抗菌谱及抗菌作用 对敏感菌有强大杀菌，对penicillin G敏感的致病菌包括以下几种： 革兰阳性球菌：对溶血性链球菌，不产酶金黄色葡萄球菌，非耐药肺炎链球菌和厌氧的阳性球菌作用。 革兰阴性球菌：脑膜炎球菌、淋球菌敏感 革兰阳性杆菌：白喉棒状杆菌，炭疽芽胞杆菌，厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌、放线菌属、真杆菌属、丙酸杆菌、螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体对penicillin G高度敏感。,临床应用,链球菌感染： 脑膜炎双球
8、菌引起的脑膜炎 螺旋体感染：梅毒、钩端螺旋体病、回归热 革兰阳性杆菌感染,不良反应,过敏反应、过敏性休克、药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血 防止发生过敏反应的措施： 应详细询问病史、用药史、药物过敏史及家族过敏史，必须进行青霉素皮肤过敏试验 一旦休克发生应立即给予肾上腺素和肾上腺皮质激素等药物,2.半合成青霉素分类,口服（耐酸）不耐酶青霉素：青霉素V 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林（methicillin），苯唑西林（oxacillin），氯唑西林( cloxacillin) 广谱青霉素：氨苄西林(ampicillin)，羧苄西林(carbenicillin)，磺苄西林(sulbenicillin)
9、 抗革兰阴性细菌青霉素：美西林(mecillinam)，替莫西林(temocillin)。,（1）口服不耐酶青霉素,青霉素V（phenoxymethylpenicillin） 特点 抗菌谱与青霉素相同，但抗菌作用不及青霉素强 吸收个体差异大，且给药剂量有限，不宜用于严重感染 临床应用于革兰阳性球菌引起的轻度感染，也可用于风湿热的预防,（2）耐酶青霉素,化学结构上较大基团的侧链取代基，通过空间结构的位置障碍作用，保护了其-内酰胺环免受-内酰胺酶破坏 主要代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 特点 对产青霉素酶的耐药金葡菌具有强大杀菌作用 对革兰阴性菌无效 氯唑西林对青霉素酶
10、的稳定性最高,广谱青霉素,代表药物：氨苄西林、阿莫西林 特点 对革兰阴性和革兰阳性菌均有杀菌作用抗菌谱与青霉素相似，对革兰阴性菌优于青霉素 耐酸可口服，不耐酶对耐酶金葡菌无效,-内酰胺类抗生素共同特点,对革兰阳性菌、阴性菌有作用对部分厌氧菌有抗菌作用抗菌活性强毒性低适应证广，临床疗效好,头孢菌素与青霉素比较特点,对-内酰胺酶的稳定性比青霉素类高抗菌谱比青霉素类广抗菌作用强过敏反应少毒性小,第一代头孢菌素,主要代表药物 头孢羟氨苄(cefadroxil) 头孢唑啉(cefazolin) 头孢氨苄(cephalexin) 头孢噻吩(cephalothin) 头孢匹林(cephapirin) 头孢拉
11、啶(cephradine),第一代头孢菌素,临床应用注射剂用于中度感染和部分敏感菌引起的严重感染 口服剂用于敏感的革兰阳性菌和阴性菌引起轻度感染和部分中度感染,第一代头孢菌素,不良反应 与青霉素有交叉过敏反应肾脏毒性 大剂量使用肾功能障碍,第二代头孢菌素,代表药物 头孢克洛（cefaclor） 头孢孟多(cefamandole) 头孢尼西（cefonicid） 头孢呋新(cefuroxime) 头孢雷特(ceforamide),第二代头孢菌素,临床应用敏感细菌所致的呼吸道、腹腔、尿路、皮肤软组织、骨和关节等感染大剂量可用于细菌性脑膜炎的治疗,第三代头孢菌素,代表药物 头孢哌酮（cefopera
12、zone） 头孢噻肟（cefotaxime） 头孢他定（ceftazidime） 头孢唑肟（ceftizoxine） 头孢曲松(ceftriaxone) 头孢克肟（cefixime） 头孢地嗪（cefodizime）,第三代头孢菌素,特点 对G-杆菌的作用强于第一、第二代头孢菌素，对G+作用弱于第一、第二代头孢菌素 对G-菌产生的广谱-内酰胺酶高度稳定，对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用 对肾基本无毒性 很强的组织穿透力,第三代头孢菌素,临床应用 治疗重症耐药菌引起的感染或以革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染呼吸道、泌尿道、胃肠道、胆道、胸腔、腹腔、盆腔、骨关节
13、、皮肤软组织等部位的重症感染,第四代头孢菌素,特点 对酶高度稳定，对可使第三代头孢菌素失活的广谱-内酰胺酶稳定 对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌超过第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌抗菌效果好，大多数厌氧菌有抗菌活性 用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染,五、滥用抗菌药的危害,对群体、社会而言，滥用可以引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，如果许多细菌对多种抗菌素都耐药，更为严重 可怕，即这些细菌感染将变得所向披靡，所向无敌，人类束手无策。如当前耐多药结核菌就成了世界上结核病防治的难题。滥用多种抗菌药将使耐药菌株更加增多；毒性反应、过敏性反应等不良反应增多；二重感染发生的机会增多；浪费药物，
14、增加国家和患者的负担，其结果会给人一种虚假的安全感而贻误正确治疗。,医疗机构家庭滥用和使用误区,一些医疗机构特别是基层医疗单位存在着（1）无使用抗菌药物指征使用 （2）未进行必要的药物敏感试验而使用； （3）病毒感染使用； （4）当作预防用药； （5）过度使用高档或广谱抗菌药物等。家庭误区：（1）药越贵越好； （2）随意滥用，治疗感冒。 （3）不遵守药理学特点，随心所欲； （4）同时使用多种抗菌药。,合理使用,原则：临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱等进行选择。应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则。 WHO提出的标准： （1）开具处方的药物应适宜； （2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应； （3）正确地调剂处方； （4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物； （5）确保药物质量安全有效。,简单地说：因病情和病原是多变的，故绝对的合理用药是难以达到的，一般所指的都是相对的，安全、有效、经济、适当四个基本要素。,抗炎中草药,抗炎中草药,抗炎中草药,抗炎中草药,抗炎中草药,抗炎中草药,抗炎中草药,
