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1、,休克（Shock）,急诊科,Shock,一、Definition 有效循环血容量 组织器官微循环灌注 最显著特征：血压下降 新近血流动力学和氧输送概念：氧输送 组织代谢需要,二、Diagnosis and Classification,Case 1,患者女性，62岁，既往体健。“呼吸困难2w”入院BP 105/80mmHg 奇脉，颈静脉充盈，心率120/ min, 心音低，心界大，双下肢轻度水肿。 胸片：心影两侧扩大 心脏超声：中大量心包积液：右心前、左心缘、心脏后壁积液20、16、15mm 抢救：入院第3d行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸困难突发加重
2、，监护示： BP 70/50mmHg ，HR 130/min。,Case 1,低血压原因？诊断？ 你如何抢救？,休克,神经源性？ 心外梗阻性？,利尿？,补液、 升压、 引流,SLE,Case 2,中年男性，体健，麻将6h后“胸闷1h”入急诊室 ECG：窦性心律，二度AVB 突发室颤，CPR、机械通气后恢复窦律 窦性心律，RBBB, 无ST-T动态衍变。 BP 65/40mmHg 心肺查体无特殊。,Case 2,诊断？ 治疗？补液？,休克,梗阻性PE? 心源性?,EKG ,变异性心绞痛：双支病变骤停后低心排,Diagnosis,病因+ BP90mmHg(或较基础值下降30%，1h)+组织灌注不良
3、（起病急缓、损伤程度；体位）,Classification,全局把握，逐一排除！,Classification,损伤起因,Classification,Classification,三、Mechanism of microcirculatory disorder of shock,四、Monitoring and assessment,(一)、临床监测 Clinical observasion (二)、血流动力学监测 Hemodynamic monitoring,Clinical observasion,一、症状： 神志改变-意识、精神 呼吸改变-呼吸急促、辅助呼吸机参加运动 皮肤粘膜-苍白、
4、湿冷、鸡皮样、末梢循环差 尿量-少尿、无尿、小时尿量 二、体征： 脉搏-细速、微弱 ； 血压- 脉压 原发：压痛、肌紧张、反跳痛 三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸胃粘膜PH测定。,Clinical observasion,休克指数=脉搏/收缩压（mmHg） 正常值0.5-0.7 -1 约为循环量23% （成人1000ml） -1.5 约为循环量33% （成人1500ml） -2 约为循环量33% （成人2000ml）,Hemodynamic monitoring,UCG Swan-Ganz PICCO,UCG,Swan-Ganz,Swan-Ganz,Tb,注射,t,Tb = 血
5、液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,Swan-Ganz,右心房压： 26mmHg 右心室压： 20-30/0-5mmHg 肺动脉压： 20-30/10-15/10-20mmHg 肺嵌顿压： 412mmHg 左心房压： 412mmHg 动脉压： 100-140/60-80/70mmHg 心输出量： 4-8L/min 心指数： 2.5-4.0L/min/m2 每搏输出量： 60-130L/beat 外周血管阻力： 900-1600dynes/sec/cm-5,PiCCO技术,PiCCO技术是经肺热
6、稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO 连接示意图,Tb,注射,t,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射
7、液温度相关,PiCCO热稀释测定心排量,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,动脉脉搏轮廓分析技术,Parameter Range Unit 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm- 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min舒张末期容积指数（GEDI 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 %血管外肺水指数（E
8、VLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,五、Treatment,（一）病因治疗 （二）一般治疗 休克体位：平卧位，头部下肢抬高30，减少搬动，保暖； 呼吸支持：高流量吸氧，机械通气； 液体复苏：低容量休克、感染性休克早期复苏； 血管活性药物：心源性休克早期应用强心药物，限液， 充分复苏基础上的其它休克； 复苏目标：平均动脉压；尿量；CVP；乳酸；氧输送；,Case 3etiological treatment,男性，30岁，臀部及双下肢车祸伤2h入院 查体:BP60/40mmHg,HR130/min R 30/min 烦躁，皮 肤湿冷。呼吸音粗。心音
9、弱，规整。 臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口 右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可 触及。 实验室：HGB:55g/L。血气：乳酸4.0mmol/L 治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血 管活性药物,Case 3etiological treatment,积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大； 髂血管损伤？ 高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！栓塞完毕继续积极扩容升压； 血压稳定！,休克类型不明 : Synalysis of premier Clinical Data,六、 Unclear-history,六、 Synalysis of premier C
10、linical Data,末梢灌注差 末梢灌注可、脉压增大脉压小 WBC、TCVP CVP 初诊感染休克 肢体水肿、啰音 口渴 抗感染胸痛、ECG、X-ray 少尿 清除感染灶 扩容、升压初诊心源性休克 初诊低容量休克 强心、升压 积极扩容 介入治疗 寻找出血灶,CO,CO ？,CO(-),容量过多,容量不足,七、Traumatic shock,区分类型：非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏控制性失血休克：充分液体复苏 Bickell 课题组：598名不全贯通伤病人(收缩压2mmol/L,八、 Septic shock,早期液体复苏 液体治疗 病源学诊断 抗生素治疗 控制感染源 升压药的应用 强心药物的应用 糖皮质激素的应用 营养支持 血液制品的应用,ALI 和或ARDS 的机械通气 镇静、镇痛和肌松药 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 DVT的预防 应激性溃疡的预防 -重症分会2015,
