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1、山东省千佛山医院 解建,重症医院获得性肺炎的经验性治疗,医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是我国医院感染中最为常见的类型，平均发病率为2.33%，约占医院感染的23.3%42.0%。全球住院患者中HAP发病率为0.5%5.0%，约占医院感染的15%。病死率高达2540，约占住院患者感染性死因的60%。老年、ICU和接受机械通气的患者，HAP的发病率分别为普通病房患者的5.39、12.78、43.27倍。,近些年，随着机械通气技术的迅速发展，接受机械通气的患者越来越多，由此所产生的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pn
2、eumonia，VAP)也明显增多。据报道，应用机械通气的患者VAP的发生率在18%60%之间，病死率30%50%，是普通HAP病死率的1.75倍，机械通气可使HAP的发生率增加321倍。,患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。,入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰培养出现新的病原菌。,HAP定义,中国卫生部，2001年,误吸 口咽部定植菌误吸是HAP的最主要发病因素，50%70%的健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。约有10%的健康人口咽部有G-生存，而危重患者则高达70%75%。G-在口咽部的定植与病情严重
3、程度有关，且随着住院时间的延长其变化更趋显著。,发病机制,口咽部定植菌主要来自胃肠道。当胃液pH4.0时细菌检出率为59%，肠道菌群的逆向移动是口咽部定植菌的主要来源。,胃内容物返流入口腔后通过误吸进入肺内，也是造成HAP的重要原因。,食物残渣进入肺内，堵塞小支气管，造成局限性肺不张,酸性胃液使支气管痉挛以及灭活肺泡型细胞表面活性物质,大量定植菌尤其是耐药菌进入肺内，导致严重的肺内感染,误吸,吸入 HAP也可由吸入带微生物气溶胶(MA)而引起。MA是空气及其中悬浮的微生物粒子所形成的胶体系统。医院内MA的种类甚多，不论细菌、真菌、病毒、立克次氏体、支原体，还是原生动物、花粉等，几乎所有病原体都
4、可形成MA。这是ICU交叉感染的主要原因。,发病机制,另外，HAP还多见于接受呼吸治疗的患者，包括吸入雾化器中被污染的气雾剂。特别是湿化瓶污染问题十分严重，有报道湿化瓶水污染率高达80%。使用12d的湿化瓶水，微生物污染率45%，其中约半数为临床常见的肺部感染病原菌。,机械通气 VAP的发生与下列因素有关,呼吸道与全身防御机制受损,气囊上方含病原菌潴留物进入下呼吸道,反复吸痰,呼吸机雾化装置污染,气管切开,发病机制,气囊充气后，声门下间隙可有较多脓性分泌物聚集，这些分泌物随时可从气囊和气管之间的间隙进入肺部。另外，在为气囊放气时，这些分泌物也非常容易进入肺部，造成VAP。,口咽部分泌物直接侵入
5、肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,导致胃肠道菌群失调,长期使用广谱抗生素,导致宿主粒细胞吞噬功能下降,已证实98100%的真菌菌血症患者，主要致病因素是大量使用广谱抗生素,Harvey RL, Myers JP, Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital. Arch Med. 1987.147:2117-2120. Klein JJ. Watanakunakorn C. Hospital-acquired fungemia: its natural course and clinical significance.
6、 Am J Med. 1979.67:51-58.,发病机制,免疫抑制性治疗 免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤患者、器官移植、化疗、放疗,免疫抑制性疾病,发病机制,免疫功能低下,体内留置导管,长期住ICU,创伤、烧伤、腹部手术,病原菌 例 % 排列顺序 真菌 55 56.70 1 鲍氏不动杆菌 9 9.28 2 表皮葡萄球菌 8 8.25 3 粪肠球菌 6 6.91 4 金黄色葡萄球菌 5 5.15 5 产碱假单胞菌 3 3.09 6 大肠杆菌 3 3.09 6 铜绿假单孢 3 3.09 6 嗜麦芽假单孢 3 3.09 6 克雷伯杆菌 1 1.03 7 腐生葡萄球菌 1 1.03 7,山东省千
7、佛山医院ICU,2000.1-2005.1,阳性率48.02%(97/202),202例中心静脉导管细菌培养结果,咳嗽、痰粘稠，肺部出现罗音，并有下列情况之一,HAP诊断标准,符合下列两条之一者即可诊断,发热,白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高,X线显示肺部有炎性浸润性病变,临床诊断,中国卫生部，2001年,慢性呼吸道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变，或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,中国卫生部，2001年,病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述六条之一者即可诊断,痰细菌定量培养分离病原菌数106CFUml,血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原菌,经筛选的痰液，连续两
8、次分离到相同病原菌,痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原菌,免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数Lo5cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104CFU/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103CFU/ml。,中国卫生部，2001年,HAP严重程度分级,一般状态较好，生命体征稳定,器官功能无明显异常,中国卫生部，2001年,轻、中症HAP,重症HAP,胸片 双侧或多肺叶受累，或入
9、院48h内病变扩大50%,意识障碍,呼吸频率30次/min,血压 90/60mmHg,少尿 尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗,PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300mmHg，需行机械通气治疗,中国卫生部，2001年,G-仍占主导地位，G+逐渐增加，约2/3为G- 感染,我国院内感染致病菌流行分布,肠杆菌科： 埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌,非发酵菌群： 假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌,G杆菌 肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆
10、菌、大肠杆菌等） AmpC（阴沟肠杆菌等）,MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) MRCNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌) VRE (耐万古霉素肠球菌),7年间最常见的革兰阴性菌（株数）,绿脓杆菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属,时间：1994年2001年 医院：14家 菌株：1949株,多重耐药菌株增多,重症HAP的细菌学特征,条件致病菌增加,难治性细菌常见 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、释放超广谱内酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大肠埃希菌和肺炎克累伯氏菌等,真菌
11、,混合感染,重症HAP的早期死亡率非常高，因此，对患者是否采取早期(入院后的2448h内)经验性治疗以及抗生素选择得当与否等，往往直接决定患者的预后。,重症HAP的治疗,在获得病原学结果以前，根据患者的感染情况以及本区域的细菌耐药监测数据， 结合治疗经验推断可能的致病菌，然后选用合适的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。,何为经验性治疗,经验性治疗的同时进行细菌培养，根据培养结果及临床情况，调整抗生素的使用，使之更有针对性。,Dr. Luciano Gattinoni Professor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,Univer
12、sity of Milan, Italy,经验性治疗时要注意的问题,当地药敏和流行病学资料 根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗。,起始抗生素治疗的剂量及疗程 选择对感染部位穿透性较好，能够覆盖所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，剂量及疗程一定足够。,患者特点 根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估。,不主张保留广谱抗生素作为最后的武器。,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,ATS和美国感染病协会(DSA)特别提醒要注意有否多药耐药菌(MDR)的感染,90d前的抗生素治疗史,住院时间5d以上,当地MDR分离率高,存在医疗机构获得性
13、肺炎(HCAP)危险：本次感染前90d内在医院住院2d；住养老院或康复医院；本次感染前30d接受过静脉抗生素；化疗或伤口护理；定期到医院接受血液透析。,免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗,可能MDR感染的高危因素,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America Guidelines for the managenent of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia Am J Resp
14、ir Cair med,2005,171:388-416,提高治愈率和存活率,防止细菌产生耐药性,减小肺的损伤,减少反复的感染,经验性治疗的意义,较合理的药效经济学？,不同时间给予适当抗生素治疗的病死率,BAL=支气管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al Chest 1997;111(3):676-685.,未用抗生素治疗 60%(9/15) 适当抗生素治疗 38%(6/16) 71%(30/42) 57%(21/37) 不充分抗生素治疗 91%(31/34) 70%(16/23) 40%(2/5),医院死亡率(%),P0.001,P0.001,Kollef MH e
15、t al.Chest 1999;115:462-474,655例,经验性治疗当否的相关死亡率,不适当经验性治疗增加HAP患者的死亡率,Adapted from Alvrazed Lema F et al。Intensive Care Med1996；22-378：394,不恰当治疗=146,16.2%,24.7%,死亡率 %,0,5,10,15,20,25,恰当治疗n=284,(P=0.0385),0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,
