血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断

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1、,血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断,病例汇报,患者，邹XX，女，24岁 主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天 现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于2013年5月16日首次入院。 既往史：否认既往病史及药物过敏史,体格检查,神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体病理征未引出。,辅助检查,r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31 g/L，肌酐:35 umol/L、葡萄糖:6.2 mmol/L，余肝

2、肾功能指标大致正常。 血常规：白细胞:3.90 109/L、中性细胞%:70.4 % ESR 35mm/h，C-反应蛋白:62.8 mg/L 血结核抗体（-） T-spot：A抗原20/B抗原10 风湿全套（-） CD3+:70.1 %、CD4+:24.0 %、CD8+:28.8 %、CD4+/CD8+ ：0.83,脑脊液报告,脑压：20cm水柱 临检杂项(2013-05-16):颜色:无色 、透明度:透明 、薄膜:无 、潘氏蛋白定性实验:阴性 、白细胞:5.0 106/L; 生化(2013-05-17):氯（脑脊液）:128.1 mmol/L、糖(脑脊液):1.3 mmol/L、总蛋白（脑脊

3、液）:206 mg/l、乳酸脱氢酶（脑脊液）:23 U/L、腺苷脱氨酶:2.00 IU/L;,影像学检查,头颅MR：未见明显异常,影像学检查,初步诊断,血行播散型肺结核 上中下/上中下 涂阴 进展期 初治，结核性脑膜炎 给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗,辅助检查回报,2013.7.19 CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）,治疗效果,治疗前,治疗5个月,治疗前,治疗5个月,治疗前,治疗5月,问题1,结核病的分型？,血行播散性肺结核的定义,血行播散型肺结核是结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学

4、改变和临床表现者称为血行播散型肺结核 , 造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。,问题2,血行播散型肺结核的临床分型？,根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。 在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。,发病机制,此病属于原发后结核病, 婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于

5、原发结核病的近期 , 也可数十年后发病 , 成人亦可见于继发性肺结核病基础上。 在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺 , 单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后 , 经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶 ( 脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔残留结核病灶中的结核菌 , 进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。,临床表现,症状急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常

6、为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ； 呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时

7、有相应症状及体征。,问题3,血行播散型肺结核的胸部影像学特点？,X 线胸片,早期呈弥漫网织状阴影 , 发病两周后出现细小结节状阴影 , 大小形态基本一致 , 两肺广泛分布 , 多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影 。,胸CT,表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影 、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴

8、不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。,辅助检查,痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。 T-spot 其它检验 包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD 皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义,血行播散性肺结核的诊断,1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。 2.临床有明显的结核中毒表现 , 畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。 3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。 4.x 线胸片两肺见典型粟粒阴影 。

9、胸CT急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。 5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准 ，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血 IFN-体外释放试验、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫学检查 , 纤维支气管镜检查 ( 刷检、 钳检、灌洗 ) 活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。,鉴别诊断,

10、伤寒 细支气管肺泡细胞癌 败血症 肺转移癌 热带嗜酸性粒细胞增多症 矽肺 结节病,问题4,血行播散型肺结核的并发症有哪些？,并发症,最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结核等肺外结核。自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征在急性血行播散型肺结核患者中也可见。,问题5,血行播散型肺结核的治疗分为几个方面？,治疗,抗结核化学治疗 肾上腺糖皮质激素 免疫治疗 中医药治疗 全身及营养支持治疗,预后,多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高

11、颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。,治疗的关键？,专家提醒,血行播散型肺结核临床表现不典型，容易误诊。 对于发现肺内粟粒结节的患者，以下情况者应高度警惕血播肺结核的可能：反复发热，抗生素治疗效果欠佳；高危人群出现结核中毒症状或发热和/或呼吸道症状头痛、呕吐伴或不伴呼吸道症状；发热伴全身多组淋巴结肿大；不明原因的肝脾肿大；老年患者不明原因的乏力、消瘦。血行播散型肺结核断明确后要规律的抗结核治疗，疗程至少12个月，合并肺外结核者，疗程至少18个月。在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药。 对抗结核药物的不良反应要知晓。抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。抗结核治疗期间出现不适要随时就诊。,谢 谢！,