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1、儿科常见病毒感染及治疗,山东大学齐鲁医院 儿童医疗中心 王 纪 文,主要内容 一、病毒感染与儿科常见疾病 二、几种病毒相关性儿科危重症 三、儿科抗病毒药物,一、病毒感染与儿科常见疾病,社区获得性肺炎的病原学诊断评估,年龄是小儿CAP病原学最好提示 病毒病原的重要性是小儿CAP病原学有别于成人的特点是23岁以下婴幼儿CAP最常见病原病毒病原在发达国家重要，与卫生保健水平有关，与SP、Hib疫苗普及有关单纯病毒感染占CAP病原1435病毒病原重要性随年龄增长而下降 病毒病原前四位：合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒要警惕新病毒、变异病毒的作用,呼吸道感染病毒,Rhinoviruses鼻病毒 r
2、espiratory syncytial virus 呼吸道合胞病毒 parainfluenza viruses副流感病毒 influenza viruses A & B流感病毒 Adenovirus 腺病毒（DNA病毒） Enteroviruses肠道病毒 EB病毒 Coronaviruses冠状病毒 human herpesvirus (HHV)人类疱疹病毒 human parvorirus B19人类细小病毒B19 herpes simplex virus (HSV)单纯疱疹病毒 varicella-zoster virus(VZV)水痘带状疱疹病毒 human metapneumovi
3、rus (hMPV)人偏肺病毒 human avian influenza 禽流感病毒 Human bocavirus (HBoV:2005发现)人博卡病毒,消化道感染病毒,轮状病毒（rotavirus, RV)(呼肠病毒科RV属) 星状病毒(astrovirus)、杯状病毒科(calicivirus)的诺如病毒(norovirus)(诺沃克病毒，Norwalk virus)和札如病毒（sapovirus) 柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus) 环曲病毒(torovirus)(冠状病毒科，corona
4、virus),引起心肌炎的病毒,柯萨奇病毒B组和A组 ECHO病毒11,13,25,31型 脊髓灰质炎病毒2型 流感病毒 副流感病毒 腺病毒3，5，7型 传染性肝炎病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒,引起病毒性脑炎的病毒,一、只在人与人之间传播的病毒 1.enterovirus 2.mumps virus 3.measles virus 4.rubella virus 5.herpes virus：HSV,VZV,CMV,EBV 6.pox virus 7.parvovirus 8.influenza A and B 9.adenovirus 10.others：RSV,PIV,R
5、V,HBV 二、arbovirus1.epidemic type B encephalitis virus2.tick-borne encephalitis virus 三、经哺乳动物传播的病毒1.rabies virus2.淋巴脉络丛脑膜炎病毒(lymphacytic choriomeningitis virus),引起婴儿肝炎综合征的病毒,CMV 风疹病毒 单纯疱疹病毒 肝炎病毒 EBV 柯萨奇病毒B组 ECHO病毒 腺病毒,近数十年来发现的新病毒及变异株,1、1973 轮状病毒 引起世界性婴儿腹泻 2、1975 微小病毒 慢性溶血性贫血 3、1977 Ebola 病毒 Ebola 出血热
6、 4、1977 Hantaan病毒 肾型出血热综合症 5、1980 HTLV-1 T细胞淋巴瘤-白血病 6、1982 HTLV-II 毛细胞性白血病 7、1983 HIV 艾滋病 8、1988 HHV-6 玫瑰疹 9、1988 HEV 肠道传播的肝炎,10、1989 HCV 肝炎 11、1991 Guanarito virus 委内瑞拉出血热 12、1993 Sin Nombre virus 成人呼吸道症候群 13、1993 Hantaan病毒 肺型综合征 14、1994 Sabia virus 巴西出血热 15、1995 HHV-8 Kaposi 肉瘤 16、1997 禽流感病毒H5N1 香
7、港流感 17、1997 Menangle病毒 猪畸胎、人？ 18、1999 SEN病毒 与肝炎相关 19、2001 Meta肺病毒 呼吸道感染 20、2003 SARS病毒 非典性肺炎,近数十年来发现的新病毒及变异株,流感病毒的变异,病毒名称 首发时间 首发地点 西班牙流感或猪型(H1N1)流感 1918.3 美国堪萨斯洲 甲2(H2N2)亚型或亚洲流感 1957.2 中国贵州 甲3(H3N2)亚型或香港流感 1968.7 中国香港 猪型(H1N1)流感 1976.5 美国新泽西洲 新甲1(H1N1)流感或俄罗斯流感 1977.5 中国辽宁 H1N2亚型 1988.12 中国黑龙江 H5N1禽
8、流感 1997.5 中国香港 H9N2禽流感 1998.7 中国广东 H3N2亚型流感 19882002 中国 7/10 H7N7、H5N1禽流感 2004.2 美国、越南,二、几种病毒相关性儿科危重症,CASE 1,患儿张，男，9个月，平度市人，2010.6.21，10am入院。 主诉：发热4天，呕吐2天，左下肢无力1天。 现病史：患儿4天前接种麻腮疫苗后出现发热，最高达38.5,精神差，双膝关节处可见暗红色针尖大小皮疹，在家自服“尼美舒利”，体温波动于37-38。2天前出现恶心、非喷射性呕吐，1天前出现左下肢无力，当地医院治疗效果差，门诊以“急性弛缓性麻痹”收入院。患儿发病来精神差，饮食尚
9、可，睡眠欠佳。 查体：神志清，精神差，呼吸平稳。双膝关节处可见暗红色针尖大小陈旧性皮疹，已结痂。手足口臀处无皮疹。心肺腹检查无异常。左下肢肌力、肌张力降低，膝腱反射减弱，其他神经系统检查未见异常。,EV71脑干脑炎：HFMD流行季节或地区，3岁以下，发热，肌阵挛、呕吐、嗜睡，可以无HFMD,白细胞数升高 血糖升高 肢体瘫痪 无昏迷和抽风,交感神经兴奋：心动过速、高血压、出冷汗、 四肢发凉、面色苍白、意识改变等,肺出血、肺水肿、心脏收缩功能障碍,心脏收缩功能障碍、低血压、休克、死亡,CASE 2,患儿成，男，4岁3月，济南市人，2011.5.20入院 主诉：发热伴双手抖动、嗜睡、易惊3天 现病史
10、：患儿3天前出现发热，可达39，伴双手抖动，嗜睡，睡眠时易惊，偶有头痛，呕吐1次。血WBC 22.37109/L,N 73.44%。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来精神差，食欲不振。 既往史：1周前有HFMD接触史。 查体：精神差，咽充血，其他未见异常。 住院经过：复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,CASE 3,患儿刘，男，2岁6月，肥城市人，2011.6.15入院 主诉：走路不稳3天 现病史：患儿8天前出现发热，可达38左右，无皮疹，病初呕吐1天。4天前患儿母亲（42岁）因心衰死亡，患儿受惊吓。3天前开
11、始走路不稳，嗜睡，精神差，睡眠时肢体抖动，外院头CT无异常。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来食欲可，睡眠差。 个人史：第二胎第二产，语言发育迟缓。 查体：精神差，咽充血，其他未见异常。 住院经过：复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,（一）肠道病毒71型脑干脑炎！,某些病例的临床表现,暴发性起病，高热 抽搐和昏迷抽搐: 80%-90%, 惊厥持续状态昏迷: 早期, 70%发热24h内 转氨酶和乳酸脱氢酶显著升高 11%高氨血症 90%CSF常规正常，大多CSF可检测到病毒 影像学可见水肿、出血、双侧丘脑损害
12、死亡率高达26.5%，80.6%小于4岁。,（二）流感病毒性脑病！ （influenza-associated encephalopathy）！,日本每年有100多人死于此病。A型流感病毒（H3N2)常见，B型少见。,CASE,男，1岁，因呕吐、腹泻18 h，发热10 h，反复全身抽搐后昏迷入院。入院 高热396 ，非喷射呕吐6次，吐咖啡样物2次(约60 mL)，腹泻10余次， 黄色稀黏便。因休克，以中毒型痢疾(脑型?)转内科病房。血：WBC 38.9 X109/L，L 0.17，N 0.798，大便：WBC 47/HP，RBC13/HP，隐血 阳性。凝血试验：PT 12.9s，APTT 不凝
13、血，FIB 0.73g/L。D一二聚体2 mg/L，脑脊液正常。次日口鼻涌出大量暗红色血液约200 mL，Hb从98 g/L下 降至77g/L，血压下降至50/30 mmHg，以失血性休克、脑水肿转入ICU。头 颅CT(病程第4天)：脑水肿、脑梗死改变。诊断：严重全身感染；感染性和出 血性休克；中毒性脑病；多脏器衰竭(脑、心、呼吸、胃肠)；HSES?予无创和 有创机械通气、输血、扩容、强心、纠酸，4 h后休克纠正。予人血丙球蛋白 400 mg/(kgd)，用4 d。地塞米松05 mg/(kgd)，用3 d，静脉输入。病 程第11天浅昏迷，两侧肢体不对称性中枢性瘫痪；病程第14天复查脑脊液和 血
14、支原体抗体均阴性；病程第5周，仍神志不清，对眼前物质无反应，不能发 音，四肢肌力高，左侧肢体肌力2、3级，右侧3、4级，能经口进食，住院6周 好转出院。,（三）出血性休克与脑病综合征！ (hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome， HSES)！,Levin等1983年Lancet轮状病毒 埃可病毒、柯萨奇病毒 鼻病毒、流感病毒,HSES,迅速稳定循环功能是干预重点，快速纠正休克，积极扩容 尽早气管插管和正压通气，纠正低氧血症 抗DIC 糖皮质激素可减轻炎症反应 降颅压并不能改善预后 经积极救治，患儿的休克、出血、肝肾功能损害均可改善，但NS功能损害常进一步恶化，60%死亡，13%有NS后遗症。,
