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1、抗血小板治疗中国专家共识,抗血小板治疗中国专家共识,撰写者：由心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写 撰写依据：根据近年来相关临床实验结果，综合最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状 正式出版：发表在2013年3月的中华心血管病杂志,共识的主要内容涵盖七方面,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2 抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉 综合征,冠状动脉血运重建术后,冠心病 特殊人群,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治疗的其他主要问题,出血
2、风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（PAD）,心脑血管疾病的一级预防,其他抗血小板药物,主要内容,血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡
3、格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险 西洛他唑,主要内容,慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 冠状动脉血运重建术后 冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患
4、者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300mg，75 100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。 考虑用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血
5、栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。 计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,临床推荐,Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358(9281):527-33.,2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件,临床证据,累积风险比
6、,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658 P=0.02,N=12 562 P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,UA/NSTEMI保守治疗患者,UA/NSTEMI的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,STEMI 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改
7、善预后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg（年龄75岁）或维持量75 mg（年龄75岁）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月；发病后12 h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300 mg负荷量，24h后口服300600 mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 m
8、g/d，至少12个月 需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。 对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床推荐,CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。,安慰剂,氯吡格雷,20% P=0.03,时间（天）,临床终点发生
9、率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,临床证据,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似
10、。,Clopidogrel Placebo (n=1733) (n=1719) P value主要出血终点(%)TIMI 严重出血 23 (1.3) 19 (1.1) 0.64二级出血终点(%) TIMI 一般出血 17 (1.0) 9 (0.5) 0.17TIMI 严重或一般出血 40 (2.3) 28 (1.6) 0.18颅内出血 8 (0.5) 12 (0.7) 0.38入组至30 days (%)TIMI 严重出血 33 (1.9) 30 (1.7) 0.80TIMI 一般出血 27 (1.6) 16 (0.9) 0.12TIMI 严重或一般出血 59 (3.4) 46 (2.7) 0
11、.24,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. JAMA. 2005;294(10):1224-32.,对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%）。,0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,随机化后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,
12、15,20,25,30,8,PCI后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,PCI前复发心梗或卒中,PCI术后至30d的主要终点,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,安慰剂: n=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: n=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,0,7,21,14,28,1,4,0,6,2,5,3,9,7,8,随机分组后的天数 (最长28天),死亡率 (%),7% RRR (P=0.03),双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA） 降低药物治疗STEMI患者的死亡率,
13、COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,联合主要终点: 死亡(院内死亡率),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA） 降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率,随机分组后的天数 (最长28天),安慰剂: n=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: n=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,1,4,0,0,7,21,14,28,6,2,5,3,9,7,8,10,9% RR
14、R (P=0.002),主要终点: 死亡、再梗、脑卒中,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,Siller-Matula JM, Huber K, Christ G, et al. Heart. 2011;97(2):98-105.,2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mg vs 600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，n=25,383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷
15、量使主要不良心脏事件（MACE）发生率下降34%，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益,试验,风险比（95% CI）,试验,风险比（95% CI）,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,主要不良心脏事件,严重出血事件,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,冠心病的抗血小板治疗 冠状动脉血运重建术后,PCI后抗血小板治疗 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围
16、手术期及术后血栓事件的常规方法,如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。,临床推荐,Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. JAMA. 2007;297(2):159-68.,DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,
