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1、国家基本公共卫生服务项目,韩店镇卫生院 档案管理办公室 2016年7月,老年人健康管理,对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。每年进行一次免费体检，包括一般体格检查和辅助检查；有针对性的开展疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。,老年人健康管理,免费辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖和血脂、心电图、B超检测。,高血压对身体有哪些危害？,患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。 损伤大脑：会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等； 损伤心脏：会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等； 损伤眼睛：可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失
2、明； 损伤肾：可引起肾功能不全。,高血压患者健康管理,每年为高血压患者进行一次健康体检。内容包括一次免费空腹血糖检测，一般体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等粗测判断。,高血压患者健康管理,每年提供至少4次面对面的随访，每次随访测量血压、体重、心率、计算BIM；询问疾病情况和生活方式、用药情况，进行有针对性的健康教育。,高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6
3、尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒每日饮白酒100m1（2两）且每周饮酒4次；（5）男性55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,血压水平分组,随访分类 控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 控制不满意：180mmHg收缩压 140mmHg和/或110mmHg舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异
4、常。这类应归属于控制不满意。,高血压随访内容（1）,1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,高血压随访内容（2）,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、
5、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。,高血压随访内容（3）,6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压防治,高血压的非药物治疗：对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议和指导，包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。 高血压的药物治疗：国家基本药物制度规定，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。目前常用的降压药物主要有5类：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 、
6、利尿药、受体阻滞剂。,高血压非药物治疗,1、膳食减少食盐摄入WHO建议食盐摄入量标准为每天不超过6g（普通啤酒瓶盖去掉胶圈后，1盖食盐量为6g）。 减盐具体措施： （1）减少烹调食用盐 （2）限制酱油用量：每10g酱油中约含1.5g食盐。 （3）使用代用盐：使用低钠高钾盐减少钠的摄入，对高血压的预防和治疗有利。 （4）增加副食品种类：多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉，少吃加工食品。,合理膳食 限盐，85cm 女性80cm）是胰岛素抵抗的主要决定因素。,糖尿病非药物治疗,进行有规律的体育锻炼 体力活动会增加胰岛素敏感性、减轻体重、增加患者的体力和心肺功能。戒烟 吸烟能促进糖尿病大血管并发症的发生发
7、展，也是糖尿病患者早亡的主要原因之一保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压糖尿病等慢性病的重要原因之一,使用血糖快速检测仪（适用任何型号）必须注意的事项,1.试纸条编码（CODE）必须和仪器现插的芯片编码一致，一般同一厂家的同批次产品是一个编码号；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺针，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血检测；3.血一般是用虹吸现象吸进去的，不能加于血槽表面；4.电池电量不足时，一定要及时更换新电池，我在超市里见过，有卖的，在网上买可能更便宜。5.如果长时间不用仪器，把电池取出来。,档案随访中需要注意的一些问题糖尿病患者随访时要注意足背动脉
8、波动大部分正常情况应该是触及，除非他有严重的并发症。电子档案输入时其默认为1未触及输入时要更改。BMI24时要填写下一次体重控制目标BMI24时可不填写下一次体重控制目标,填写档案常见错误,各季度随访中血压、心率、体重要有小的波动不要固定一个数值一年随访次数不能少于四次尽量一季度一次，随访应与查体日期一致一个患者患有多病时，各个随访表前后随访日期、血压、身高、体重、心率等基本信息要一致，输入电子档案后随访日期是不能更改的。,填写档案常见错误,在填写及输入药物时要使用通用名称如：得高宁应为硝苯地平缓释片、洛丁新应为贝那普利、寿比山应吲哒帕安、倍他乐克应美托洛尔、代文应为缬沙坦等需要立即转诊的情况
9、：血压180/110mmhg，血糖16.7mmol。血压140/90mmhg 血糖7.0mmol/L时要求2周内随访，2次随访不达标建议转诊要写明医院及科室如：转往人民医院心内科，如果患者拒绝转诊血压、血糖不达标，可继续按一季度随访一次。,非商品名,65岁以上老年人注意事项,1、体检表漏项，个别生活能力评估未建，B超结果未填。 2、体检表不真实，生活方式全部是膳食均衡。 3、辅助检查无相应的原始化验单据，档案内检查单据丢失。 4、体检表和健康档案合并存放。 5、查体人员数量不达标的。 6、生活能力评估不真实。（注：不能全部填零）,65岁以上老年人注意事项,7、体检表症状栏大部分填写无症状，同患
10、几种慢性病未全部规范管理，用药情况未填写。 8、体检结果填写不规范，超体重未填写控制目标。 9、中医体制辨识与体检表不符，（体制指数，和腰围） 10、被随访人员长期不在本村居住的电话随访。,慢性病注意事项,6、随访记录不真实，血压、血糖未测，首次异常未进行二次随访。 7、用药病人血压血糖等与患者实际情况不符。 8、电话未及时更新，做过体检现辅助检查一项填无。 9、生活方式未填与患者不符。 10、慢性病未填写确诊时间。,慢性病注意事项,11、规范率、控制率、管理率不达标。 12、体检日期、随访日期与体检表不符。 13、家属接电话不清楚患者用药及基本情况。 14、随访表药物名称、剂量、次数与患者真实情况不符。 15、主要健康问题未填写、健康评价错误、危险因素控制单一。 16、电话号码错误，空号或打不通较多、被随访人员不配合,慢性病注意事项,17、未达到面对面随访次数，责任医生随访性差，患者依从性差。 18、管理的慢性病、老年人名单一年内不能随便更改，如有特殊情况及时通知管理员。 19、需要更改电话人员，未及时通知管理员更改，责任由责任医生负责。 20、需要二次随访的及时随访、及时反馈给管理员。,韩店镇卫生院,谢谢！,韩店镇卫生院健康档案管理办公室,联系电话：4897212,
