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1、,PBL 教学法,许昌市中心医院规培外科基地王冠军 赵中甫 闫文涛,概 述,临床医学教育是医学教学的核心阶段。 主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。 临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨论课、教学查房等 床边教学 (bedside teaching)是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的临床教学 。,定 义,以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是以学生为中心的教育方式， 1969年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成
2、为国际上较流行的一种临床教学方法。,基本要素,以问题为学习的起点 偏重小组合作学习和自主学习 以学生为中心 以教师为导向 启发式教育 、,教学路线,教师课前提出问题学生查找资料分组讨论教师总结,对教学双方的要求,要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。 要求学生有主动学习的自觉性,PBL教案示例,高血压脑出血：病史叙述、层层深入的方法,病史,患者，女，80岁。主诉：突发意识不清3小时余。3小时前患者家属发现患者卧床不起，呼唤后反应差，伴呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡色或血色物；小便失禁，无抽搐、发热、大汗等，
3、急诊至我院就诊。高血压病史30多年，口服降压片，具体服药情况不详，血压控制差，未正规治疗。,问 题,该患者临床表现有哪些特点？ 该患者诊断应考虑哪些疾病？ 病史中还需询问哪些内容？,临床特点,患者为老年女性。 有突发昏迷、小便失禁等精神神经系统的症状。 有呕吐等颅高压症状。 长期高血压病史。,患者诊断需考虑下列疾病：,高血压脑出血 动脉瘤破裂出血 脑动脉淀粉样变性破裂出血 脑血管畸形出血,病史补充,有无发病诱因 有无糖尿病史病史 有无突发头痛病史 有无偏瘫失语病史,体 检,可能的阳性体征有什么？,体 检,T:.36.0 P:58次/分 R:20次/分 BP:210/100mmHg GCS：E2
4、V2M5=9分，中度昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5：2.5mm，对光反射迟钝，右侧肢体刺激可见活动，左侧肢体刺激无活动，左侧肢体肌张力高，左侧肢体腱反射减弱，双侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。,问 题,一、该患者现在应考虑什么疾病？ 二、诊断依据是什么？,临床诊断,根据该患者的病史和体征，应首先考虑高血压脑出血。 需与其它原因所致的昏迷进行鉴别。,诊断依据,老年患者，长期高血压病史； 突发昏迷、偏瘫、小便失禁的临床表现； 伴呕吐的颅高压表现；双侧Babinski征阳性的病理征； 生命体征变化：心率减慢。,问题,三、高血压脑出血有无发病诱因？ 思路：高血压脑出血常在
5、活动状态发病，多存在诱因，如排便、情绪激动、饮酒、剧烈活动等。本例诱因不明显。但在白天发病，非安静状态。 四、查体重点是什么？ 思路：1、GCS评分即患者意识障碍程度，意识障碍程度反映疾病的严重程度；2、有无神经功能障碍及病理征；3、有无脑疝；4 、有无气道梗阻和血压升高情况。 查体：GCS9分，左侧肢体肌力0级，病理征阳性，无脑疝。血压210/100mmHg。无气道梗阻。三、,问题,五、依据病史和查体，进一步行何种检查？ 思路：急诊颅脑CT为首选，同时抽血化验血常规、凝血分析、肝肾功、电解质、血糖、胸片或胸部CT、心电图和血清传染病学等检查。,辅助检查,右侧基底节出血,问题,六、如何判定颅脑
6、CT结果？思路：颅脑CT提示右侧基底节脑出血，量约70ML。出血部位为高血压脑出血常见部位，结合病史影像学诊断高血压脑出血明确。 七、高血压脑出血与哪几种疾病相鉴别？鉴别的主要手段？思路：高血压脑出血应与动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血、脑动脉淀粉样变性破裂出血等相鉴别。主要手段：颅脑CT显示的出血部位、CTA或DSA等。 八、术前准备应包括哪些？思路：血常规、凝血分析、术前八项、血生化、胸片、心电图。,问题,九、高血压脑出血手术指征和手术时机？思路：1、手术适应症：意识障碍；幕上出血大于30ML，中线移位超过5MM；幕下出血大于10ML；脑疝形成；全身情况允许。 2、手术时机：脑出血的手术时机
7、直接影响手术效果，主张早期进行手术，最好在6-7小时行手术治疗。 十、高血压脑出血的手术方式有哪些？思路：1、开颅血肿清除术，大骨窗或小骨窗，侧裂入路或额颞皮质入路；2、CT引导下锥孔或钻孔血肿引流术；3、立体定向脑内血肿清除术；4、神经内镜辅助血肿清除术。本例是高龄患者，昏迷程度不深，首选立体定向脑内血肿清除术。,无框架扫描立体定向手术系统 引导精准微创治疗原发性脑出血的特色,MD-2000A1型立体定向手术系统是国产设备，价格适中，绝大多数医院均可买得起、用得起； 无框架扫描，术前头皮贴敷马克即可行CT扫描获得数据，操作方便。易于取得病人的配合，减少病人的痛苦，适合有意识障碍难以配合的患者
8、； 精准定位血肿，误差在1mm左右； 手术可在1小时左右完成，程序化操作，易于掌握和推广； 尿激酶等血肿液化剂安全可靠。,手术治疗情况,立体定向置管抽吸治疗组治疗步骤: 1、备皮后，贴敷无创粘性CT显影专用马克（国产MD-2000A1型立体定向手术系统专用）5-7枚,前往CT室行CT检查并刻光盘; 2、CT常规薄层扫描定位,固定头颅无晃动，层厚1-3mm，扫描间距为0mm; 3、利用CT计算机直接算出血肿体积,也可利用多田氏公式计算出血肿体积; 4、将光盘数据导于MD-2000A1型立体定向手术系统专用计算机计划系统，行图像标定，返回定向手术室;,手术治疗情况,5、安装定向仪导向装置，测定5-
9、7枚马克点的立体坐标值，输入专用计算机计划系统进行空间匹配，空间配准后系统误差一般在1mm左右。 6、选定血肿腔中央作为靶点，辅助软件自动给出靶点坐标； 7、头皮切口和颅骨钻孔:入颅点一般选择在额部,位置常在眉间后10cm，中线旁开4cm处，测定入颅点坐标并输入辅助软件，可得到血肿中点到皮肤的距离。,手术治疗情况,8、术野常规消毒铺单,局麻后切开头皮3cm左右,颅骨钻孔,骨孔大小1cm左右即可,骨蜡涂抹止血,电凝并十字切开硬脑膜,电凝硬脑膜切口边缘止血； 9、置管并清除血肿:调整导向仪导向装置,使导向器对准颅骨钻孔处;按立体定向仪设定好的方向将颅脑外引流器软通道导入靶点,到达靶点后一般会有液状
10、积血自管中溢出，抽吸清除部分血肿;另戳孔固定引流管,逐层缝合头皮,无菌包扎切口,卸下立体定向仪,返回病房;,立体定向组 贴Maker后扫描CT,立体定向组 扫描后重建，标定和注册,立体定向组 设计穿刺靶点和路径,立体定向组 立体定向头架及其固定后的患者,术后颅脑CT复查（术后1天）,术后颅脑CT复查（术后3天）,术后颅脑CT复查（术后15天）,问题（术后处理）,十一、什么是神经重症治疗？ 监测：1、基本生命体征监测：T、P、R、BP、SPO2. 2、神经系统监测：意识；瞳孔变化；肢体功能；反射检查；颅内压监测；电生理学检测；影像学检测，特别是出血早期6小时内颅脑CT重复检查，可对血肿是否增大作
11、出明确判断，对指导治疗极其重要。3、非神经系统监测：循环功能；呼吸系统；肝功；肾功；水电解质平衡和代谢；血液系统；胃肠系统；病原学监测；深静脉血栓监测。 治疗：1、控制血压：收缩压140110mmHg，先有短效静脉药物：硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等，迅速过渡到长效口服（鼻饲） 药物：坎地沙坦、氨氯地平、吲达帕胺、硝苯地平、美托洛尔等。2、控制颅内压：一般性措施：控制体温、控制抽搐、床头抬高30、避免颈部扭曲导致颅内颈静脉回流受阻、维持正常动脉血氧分压（PaO290mmHg，或SPO295%）、补充血容量维持脑灌注压（CPP70mmHg）；药物治疗：20%甘露醇、呋塞米、人血白蛋白、甘油果糖；脑脊液引流；过度换气；亚低温；巴比妥盐。3、其他治疗：营养支持，尽早肠内营养；水电解质酸碱平衡和代谢；预防应用抗生素；适当应用止血药物；镇痛镇静；控制血糖；防治癫痫。,四、 专业进展,了解高血压脑出血诊断、治疗进展。,思考题,什么是PBL教学？ PBL教学的优点是什么？ PBL教学实施的程序怎样？实施时需要注意的问题？ PBL教学的基本要素？ 尝试写一份详细的外科常见病的PBL教学案例（本专业的常见病多发病）。,
