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1、,配伍禁忌：,青霉素钠与酚妥拉明同组伍用能产生沉淀。后者为水溶性碱性盐，可使水不溶性酸性药物所成盐（如青霉素钠等）产生沉淀。 庆大霉素(GM)不宜与氨茶碱(或碳酸氢钠)同组伍用。因GM为硫酸盐，水溶液显酸性（pH=6.06.5），而氨茶碱显碱性（pH=8.59.0）；混合后发生复杂分解反应形成不溶于水的游离GM和水中溶解较小的茶碱，同组配伍有浑浊出现。,抗菌药物与其他药物联用禁忌：,一些钙剂或铁剂与喹诺酮药物一起口服，会降低喹酮诺类的生物利用度（F） 抗菌药物与微生态制剂联用,如头孢曲松与双歧三联活菌联用。 体内具有相互作用的药物联用，头孢哌酮、甲硝唑等药物与乙醇联用会发生双硫仑样反应，硝酸甘
2、油、强的松等药物的溶媒为乙醇，故与头孢哌酮、甲硝唑等联用时应注意用药间隔。 红霉素可引起地高辛的血药浓度升高。,十围手术期抗菌药物应用,（一）临床医师未正确掌握围手术期预防用药原则。几乎所有手术患者一概应用抗菌药物。 预防性使用抗生素的适应症： 一是患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等； 二是清洁大手术、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术等； 三是使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等； 四是手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的
3、中、大型手术； 五是术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位的开放性创伤。,（二）预防用药品种选择不当：,预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。 翻阅病例中发现，手术科室在预防性应用抗菌药物时,普遍存在选药档次太高的问题。建议使用青霉素类药物或第一、第二代头孢菌素作为切口感染的预防（针对金黄色葡萄球菌）。,举例,例1:某患者34岁,患疝气,术后应用头孢他啶2.0g,每日2次静滴。 例2:某患者68岁,患甲状腺瘤,术后应用左氧氟沙星200mg,每日2次静滴。 分析：引起手术部位感染的病原菌以
4、革兰阳性球菌为主,而选用第三代头孢菌素和喹诺酮类与第一代头孢菌素和青霉素类相比对预防革兰阳性球菌感染不具优势,且价格昂贵。故预防应用抗菌药物选用第一代头孢菌素或青霉素类药物较合理。,剖腹产手术预防用药更应该慎重，调查中发现应用林可霉素类药物作为预防感染，比较不合适，因为此类药物有发生伪膜性肠炎的危险，而且口服比静脉给药更易发生，产妇经静脉给药，药物经乳汁分泌口服给乳儿，容易在12周内发生，院内不易观察到，有安全隐患。此病发生死亡率相对较高，应特别引起注意。,（三）预防用药时间不当、用药周期相对较长:,接受清洁手术者，应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量
5、过大（1500 ml），可手术中给予第二剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间也为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可根据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用。,（三）预防用药时间不当、用药周期相对较长:,翻阅病例中发现，有的外科无菌手术术前几天即开始常规应用抗菌药物，大部分外科无菌手术则是术后4小时后才开始应用抗菌药物，而且外科手术预防用药时间普遍过长，最短3天，最长达16天，均为不合理预防用药。 术后用药起不到预防手术中细菌感染的
6、作用，用药时间过长易导致细菌耐药的产生且可增加发生不良反应的危险。 比起盲目的使用抗菌药物来预防感染，外科医生更应该重视无菌技术，提高手术操作技巧，这样才会更有效的防止手术继发感染的发生。,围手术期应用抗菌药物不合理举例：,某患者, 75岁,患胆囊癌, 9月22日11: 30手术结束。 预防性应用抗菌药物： 术前9.129.21,头孢他啶2.0g+09%NS100ml,ivgtt,bid. 术后9.2210.2,头孢曲松20g+氟罗沙星04g +09%NS 100ml,ivgtt,bid。 用药分析： 无指征联合应用抗菌药物，且原则上不推荐使用喹诺酮类药物作为围手术期预防感染用药。 预防应用抗
7、菌药物剂量偏大。此病例为老年人,应使用成人剂量的3/4，而且氟罗沙星半衰期长,每日给药一次即可。 应用时间不当、疗程过长, 围手术期应用抗菌药物原则上在术前052小时应用,术后再应用3天即可。,围手术期应用抗菌药物不合理举例：,某患者，女，57岁，诊断：右内踝肿物。7月26日15:40行右内踝肿物切除术。 术后7.26,甲磺酸帕珠沙星0.3g+09%NS250ml，ivgtt，qd. 7.278.6，头孢吡肟2.0g+09%NS250ml，ivgtt，bid. 某患者，男，25岁，右中指及环指外伤。7月26日13:00行右中指及环指清创缝合甲床修补术。 术后7.268.10，头孢吡肟2.0g+
8、09%NS250ml，ivgtt，bid. 某患者，男，52岁，右腕部外伤。7月27日17:50行右腕部清创缝合血管肌腱修补术。 术后7.27，甲磺酸帕珠沙星0.3g+09%NS250ml，ivgtt，qd. 7.288.10，头孢吡肟2.0g+09%NS250ml，ivgtt，bid.,用药分析：,1. 预防用药品种选择不当，所选药物帕珠沙星为喹诺酮类，不推荐作为围手术期预防感染用药，头孢吡肟为第四代头孢菌素类，选药档次过高，建议使用青霉素类药物或第一、第二代头孢菌素作为切口感染的预防。 2. 预防用药时间不当，三个病例均是术后才开始预防应用抗菌药物，应在术前0.5-2小时应用。 3. 用药
9、疗程过长，三个病例均术后预防应用抗菌药物十天以上，应不超过3天。,十一.病例分析,病例1：患者，女，70岁，临床诊断：骨髓增生异常综合征、肺内感染（双侧）、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、尿路感染、颈部淋巴结炎、糖尿病、冠心病等。 抗菌药物应用情况： 头孢替唑1.5g,ivgtt,qd.(1.1-1.11) 克林霉素1.2g,ivgtt,qd.(1.20-1.22) 阿奇霉素0.5g,ivgtt,qd.(1.21-1.25) 莫西沙星250ml,ivgtt,qd.(1.23-1.27) 亚胺培南西司他丁钠1g,ivgtt,bid.(1.27-2.5) 亚胺培南西司他丁钠0.5g,ivgtt,bid
10、.(2.5-3.3),用药分析：,初始经验性抗感染治疗选药不当。该患者白细胞低合并全身多发感染，感染较重，应经验给予广谱强效的抗菌药物行抗感染治疗，而所选药物头孢替唑（一代头孢菌素）、克林霉素、阿奇霉素均是针对革兰氏阳性球菌感染用药，而其中尿路感染多是由革兰氏阴性杆菌引起，故选药不当。 用药方法不当。头孢替唑、克林霉素两药均是时间依赖型抗菌药物，应每日2-4次给药。 亚胺培南西司他丁钠从1月27日一直应用到3月3日，用药时间过长。容易继发真菌感染和继发耐药球菌感染，增加发生不良反应的危险。,病例2：,患者，男，9 岁，入院3天前发热，伴肚痛、皮疹、纳差、尿黄，偶见大便带血，伴下肢痛，T37.8
11、,WBC 9.86109/L，临床诊断为过敏性紫癜并上呼吸道感染。 抗菌药物应用情况： 青霉素2.5g,ivgtt,qd.(8.3-8.12) 病毒唑0.25g,ivgtt,qd.(8.7-8.12) 头孢他啶3.0g,ivgtt,qd.(8.7-8.13) 阿奇霉素0.2g,ivgtt,qd.(8.13-8.19) 头孢他啶1.0g,ivgtt,qd.(8.13-8.21) 哌拉西林2.0g,ivgtt,qd.(8.19-8.23),用药分析：,过敏性紫癜是一种由于变态反应导致广泛的毛细血管和小动脉无菌炎症性全身血管性疾病，常规治疗方法为抗过敏、静注葡萄糖酸钙，应用糖皮质激素等。从病例看，病
12、人并上呼吸道感染，但体温不高，血象稍高。上呼吸道感染大多由病毒感染引起，所以应用抗菌药物的目的为非手术感染预防用药。 问题1. 病例中无明确指征首选两种-内酰胺类联用，无临床意义。 问题2. -内酰胺类药物为时间依赖型，其半衰期较短，采用每日一次的用法，达不到有效血药浓度，影响疗效，而不良反应却增加，用药方法不当。 问题3. 预防用药疗程达20天，疗程过长，易使细菌产生耐药性和增加药物不良反应。,病例3：,患者，男，56岁，3个月前无诱因右侧肢体无力，间断口、眼歪斜，每次持续10min，伴抽搐，体温及血象正常，CT示：左顶叶肿瘤性占位并脑疝形成，小脑萎缩。临床诊断：左顶叶占位，于2月22日17
13、:30 至22点行左顶占位开颅术。 临床用药情况： 青霉素800万U，ivgtt,qd.(2.20-2.21) 头孢他啶3.0g,ivgtt,qd.(2.21-2.22) 头孢他啶3.0g,ivgtt,q8h.(2.22-2.28) 头孢哌酮3.0g,ivgtt,q8h.(2.27-3.2),用药分析：,病人体温、血象均正常，无感染指征，于术前2天已开始应用抗菌药物，且青霉素应用1天即停药，又无任何依据换成头孢他啶，不符合术前预防应用抗菌药物指导原则。 青霉素和头孢他啶均为-内酰胺类药物，该类药物半衰期较短，为时间依赖型药物，应2-4次/日给药，才能达到有效的血药浓度，而病例中采用1次/日给药
14、，给药方法不正确。 术中和术后头孢他啶改为3.0g，3次/日，每日最高剂量达9.0g，药典规定，头孢他啶日最高剂量为6.0g，所以该病例还存在超剂量用药问题。,用药分析：,从选药上看，头孢他啶为三代头孢菌素，主要适用于敏感肠杆菌科细菌和革兰氏阴性杆菌所致严重感染。而脑外科手术中最易引起手术部位感染的病原菌为葡萄球菌，病例中首选广谱抗菌药物头孢他啶，为选药不当。 术后无明确指征预防用药达12天，用药疗程较长（最多不超过3天）。 从联合用药上看，2月27日同时应用头孢他啶和头孢哌酮，为作用机制相同的同类药物联用，属重复用药，无临床意义，只能增加药物不良反应。,病例4：,患者，女，48岁，宫颈癌期，
15、于7月16日行子宫广切+盆腔淋巴清扫术。 临床用药情况： 青霉素480万U，ivgtt,bid.(7.13-7.15) 替硝唑100ml,ivgtt,bid.(7.13-7.15) 头孢他啶3.0g,ivgtt,bid.(7.15-7.27) 左氧氟沙星0.3g,ivgtt,bid.(7.15-7.27) 哌拉西林4.0g,ivgtt,bid.(7.15-7.27) 甲硝唑250ml,ivgtt,qd.(7.23-7.27),用药分析：,该病例为围手术期预防应用抗菌药物，且在无感染指征前提下，于手术前3天已开始应用抗菌药物，不符合抗菌药物术前预防用药指导原则。 患者于7月16日行子宫广切，在无
16、明确指征的前提下，手术预防用药首选头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、甲硝唑四联疗法用于手术预防用药，不符合手术预防用药联合用药指导原则。,用药分析：,且前3种均为经肾排泄的广谱抗菌药物，剂量均为药典规定最高剂量，这种联用极易造成药物不良反应及药源性疾病的增加，同时，多种广谱抗菌药物的联用还易引起二重感染及细菌耐药性。 病例中还存在作用机制相同的同类药物的联用及预防用药疗程较长等问题。,目前本院处方中存在的问题,强调的几个问题,麻醉药品盐酸哌替啶注射液为1张处方1次用量，100mg/支。 同一患者单位和家庭住址应一致，住院患者标明床号，具处方权的医师签字，不应冒签名或替签名。 需做敏试的药物开具处方时应标明敏试结果：皮试阴性或（）。标注位置：用法之后 每张处方最多不得超过5种药品（含大输液）。,强调的几个问题,口服药和外用药应分开 注射药和其他药应分开 抗菌药物处方的开具非限制使用：具处方权医师。限制使用 ：主治医师(含)以上开具或签名 。特殊使用 ：高职称医师开具或签名。符合规定后到药房取药。病例当中要求体现出上述要求。,
