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1、麻醉恢复期常见问题及处理,第三军医大学新桥医院麻醉科 陶 军,一、 概 述,麻醉恢复期,患者从麻醉状态逐渐恢复到意识清醒、生命体征平稳，这一阶段称为麻醉恢复期。麻醉恢复期是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期，也是围麻醉期的重要环节之一。,麻醉恢复室,麻醉恢复室Post-anesthetic recovery room 麻醉后监测治疗室Post-anesthetic care unit（PACU）,PACU与ICU的区别,PACU 麻醉后一般性恢复工作 留观治疗时间短ICU 处理危重的术后及非手术患者,常见并发症,麻醉后由于麻醉药物的影响、手术的直接创伤以及患者原有病理生理的变化等，均可导致某些并
2、发症的发生。麻醉恢复延迟、呼吸系统及循环系统并发症、恶心呕吐、谵妄躁动、低温寒战、肾脏并发症等,发 生 率,麻醉恢复期常见并发症报道的发生率差异较大，从6.95% 44.2%不等。,20042005年国内资料,2005 广东深圳 寒战 41.90% 低温 27.45% 躁动 24.40% 低氧血症 12.55% 恶心呕吐 12.08% 循环 9.63%2005 浙江湖州 16.6% 呼吸 2.8% 循环 5.7% 躁动 2.9% 恶心呕吐 4.1% 苏醒延迟 1.1%,20042005年国内资料,2004 湖南长沙 44.2% 循环 29% 低氧血症 9.7% 躁动 2.0% 恶心呕吐 1.8
3、% 低温寒战 1.4%2004 广西柳州 循环 13.2% 呼吸 15.1% 躁动 2.7% 恶心呕吐 1.8%,二、麻醉恢复延迟,麻醉恢复延迟,全麻苏醒延迟 部位麻醉恢复延迟,全麻苏醒延迟,原 因麻醉因素 手术因素 病人及疾病因素,麻 醉 因 素,麻醉药物的残余作用 麻醉期间缺氧 麻醉期间的管理不当,麻醉药物的残余作用,麻醉药物绝对过量判断失误 药理作用及剂量不熟悉 误用 尤以判断失误而投入过量麻醉药较常见,全麻苏醒延迟,麻醉药物的残余作用,麻醉药物相对过量麻醉药代谢排泄延迟 中枢神经系统敏感性增加 患者对麻醉药物的耐受力下降,全麻苏醒延迟,麻醉期间缺氧,低氧血症 PaO2 60mmHg 或
4、SaO2 75% 低血压 SBP 5060mmHg 严重贫血 Hb 60 g/L,全麻苏醒延迟,麻醉期间管理不当,低氧 低温、高热 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱,全麻苏醒延迟,手 术 因 素,颅脑手术重要结构细胞损伤、水肿、颅内压升高 脑灌注不足或颅内压增高头低位、病人体位不当时（如颈极度屈曲、过伸、或旋转位牵引或其它机械性装置使血管受压）,全麻苏醒延迟,手 术 因 素,体外循环 上腔静脉引流不畅、脑灌注不足、气栓、微栓等 骨科手术 脂肪栓塞,腔镜手术高碳酸血症、气体栓塞、水中毒或低钠血症等 低温胸腹腔手术、创伤大、出血量大、时间长 术中出现严重意外急性大出血、心肌梗死、颅内动脉瘤破裂或出血、
5、脑血管意外等,手 术 因 素,疾 病 因 素,内分泌和神经系统疾病 如甲状腺功能低下者对麻醉药需求量降低；严重肾上腺功能不全者麻醉后可能苏醒延迟；慢性舞蹈病者硫喷妥钠麻醉后苏醒延迟。还有并发脑血管意外。 严重的肝肾功能障碍,糖代谢紊乱 低血糖 糖尿病、误用过量胰岛素、分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤、严重肝脏功能不全等 糖尿病酮症性昏迷多发生在重症糖尿病患者胰岛素用量不足 高渗性昏迷,疾 病 因 素,严重水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒或重度缺水；血清钠高于160 mmol或低于100 mmol时，血清镁低于0.2 mmol、血清钾低于2 mmol可导致意识障碍。 高钙血症和高镁血症可引起CN
6、S抑制，导致昏迷。甲状旁腺功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压。 严重的酸中毒或碱中毒。,疾 病 因 素,全麻苏醒延迟的处理,明确原因 综合评价 消除病因，维持呼吸、循环功能稳定 特异性拮抗剂治疗,特异性拮抗剂钠络酮、氟马泽尼、新斯的明、毒扁豆碱等 评价和治疗术后CNS抑制时特异性药物拮抗剂具有肯定的价值。然而，不主张使用非特异性兴奋剂，因为非特异性兴奋剂的危害（如抽搐或重新意识丧失）可能大于其诊断价值。,部位麻醉恢复延迟,局麻药作用消失后，但肢体感觉运动仍未恢复，或出现感觉异常，称为部位麻醉恢复延迟。 较为少见,操作损伤脊髓、神经 马尾综合征与局麻药本身的毒性有
7、关。出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。,部位麻醉恢复延迟,蛛网膜下腔出血有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血， 反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血。,部位麻醉恢复延迟,脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。,部位麻醉恢复延迟,硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%6%，
8、但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%0.006%。形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。,部位麻醉恢复延迟,病人自身因素椎管内占位性病变 脊髓病变 神经炎症 癔病 心理因素,部位麻醉恢复延迟,病例1男，71岁，体重59kg。胆总管结石，在TIVA下行胆总管切开取石术。既往有高血压病史6年，余无特殊。术中血压持续偏高，波动在140180mmHg之间。手术历时2h，共用芬太尼1.0mg、氟哌啶5 mg、丙泊酚800mg。术后给予新斯的明2mg、纳络酮0.8mg、氨茶碱0.25，病人未醒，送入PACU。术后3 h病人才开始苏醒。,病
9、例2男，2岁，13kg。术前诊断刀刺入颅内，脑损伤，拟行开颅取刀止血术。术前一般情况尚好，神清，双侧瞳孔等大等圆，两肺呼吸音清晰，心律齐，BP、HR正常。入手术室后静注氯胺酮26mg、吸入2%安氟醚，气管内插管。术中用0.8%1%安氟醚、氯胺酮间断肌注维持麻醉。手术历时2h15min，静脉内输全血100ml、晶体液200ml，尿量约200ml。术毕BP12. 8kPa、HR 125次分、RR24次分，潮气量100150ml。从输液管内加入佳苏仑20mg，约2min见患者呼吸频率快、幅度明显加大，听诊两肺布满湿性罗音，气管导管内涌出粉红色泡沫状液体，测BP为17.3kPa，HR138次分。,病例
10、3 男，38岁，72kg。拟于硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术前检查均正常。T1011间隙穿刺置管顺利，回抽无血及脑脊液。给予0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液5ml，5min后追加7ml，阻滞范围T6L1。术中患者紧张，给度冷丁50mg。手术顺利。术后第二天发现双下肢感觉运动未恢复，大小便困难。各种检查未发现异常，治疗后无效果。后停用药物，改用语言暗示，使患者树立信心，以上症状很快消失。,病例4 男，56岁，因降结肠肿瘤在全麻下行左半结肠切除、肠吻合术。手术结束后半小时内压波动较大，SBP1630kPa，DBP 1217kPa。术后3小时仍未清醒，见双瞳孔不等大，对光反射迟钝，试用25%甘露
11、醇250ml加地塞米松10mg静脉快速输入；40分钟后病人苏醒，但瞳孔仍不等大。回病房后诉头痛，做CT扫描证实为蛛网膜下隙出血，出血量约60ml。,三、呼吸系统并发症,呼吸系统并发症,上呼吸道梗阻 通气不足 低氧血症,上呼吸道梗阻,舌后坠 最常见原因 为全麻和（或）神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起舌后坠及气道梗阻。,舌 后 坠,处理 最简单有效的处理方法是使病人头部尽量往后过伸，托起下颌。 如此法不行，则需行经鼻或经口放置通气道。 必要时行气管插管。,喉 痉 挛,原因 多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌
12、物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。,喉 痉 挛,处理 去除诱因 麻醉机呼吸囊和面罩加压给予纯氧 建立人工气道重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻时， 应快速静脉内注射琥珀胆碱，气管插管。,气 道 水 肿,以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者更容易发生。 对于长时间手术、手术中晶胶体补充不当、过敏反应、头低位长时间手术，支气管镜检查、食管镜检查及头颈、口腔、下颌和口底手术者尤其注意； 其次为肥胖、颈短、会厌宽短、声门显露困难，经反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。,气 道 水 肿,处理 雾化吸入0.25%肾上腺
13、素0.51.0毫升 + 地塞米松 给氧 静脉内注射地塞米松（0.15 mg/kg） 气管插管 气管切开,声 带 麻 痹,手术因素甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术 麻醉因素 气管插管过于粗暴 留置气管导管时间较长,通 气 不 足,中枢性呼吸抑制 包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。 应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复 必要时以拮抗药逆转,通 气 不 足,肌松药的残余作用肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。 应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。,术后低肺容量综合征 胸腹部手术后、疼
14、痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。 应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。,通 气 不 足,气 胸手术、麻醉操作（臂丛神经阻滞、中心静脉穿刺等） 听诊或胸部X片可以确诊 立即行胸腔闭式引流。,通 气 不 足,支气管痉挛 合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生 静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg，维持量为0.5-1.0mg/kg.h）和皮质激素。给氧。,通 气 不 足,低 氧 血 症,上呼吸道梗阻，通气不足或气胸肺不张 因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。,
15、肺误吸入 其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。 弥散性缺氧 多见于N2O吸入麻醉。停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。,低 氧 血 症,肺栓塞可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。处理主要是支持治疗，溶栓治疗。,低 氧 血 症,肺水肿 可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。 治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗。,低 氧 血 症,病例5 女，71岁，45kg。既往
16、有哮喘和冠心病史。在静吸复合全麻下行乳腺癌根治术。手术2h，术后给予新斯的明1mg、阿托品0.5mg、氨茶碱0.25，病人自主呼吸恢复，HR110 bpm，BP170/90mmHg，呛咳、躁动，拔管后送入PACU。入室时病人烦躁，呼吸浅快，SpO293%，心律不齐，ST段压低、T波倒置，双肺哮鸣音和湿罗音。pH7.12，PaCO2 92.6mmHg，PaO256mmHg，BE-9。,病例6 男，69岁，90kg。鼾症20年，在全麻下行腭咽成形术。术中血压较高，间断给予硝酸甘油。术毕带管入PACU，控制血压，间断经口腔吸出新鲜血，每次约10ml。3h后病人清醒，呛咳，吸痰后拔管，拔管时导管头端带出血块，同时吸出鲜血， SpO295% 以上。不久病人出现呼吸道梗阻症状，经托下颌、安放口咽通气道及喉罩均无好转，SpO2进行性下降。听诊右肺呼吸音低，立即行气管插管，吸出暗红血30ml。X线示右肺不张，转入ICU继续治疗。,
