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1、房颤药物治疗的选择,北京友谊医院 马文英,心房颤动特点,发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据最常见的持续性心律失常 慢性房颤多 发生率随年龄增加而增高，普通年轻人群为0.5%，80岁为6% 缺血性脑卒中的主要原因之一 体表心电图很容易作出诊断 诱发或加重心功能不全，快速心室率未控制者可致心动过速性心肌病心肌病,房颤的多种危害已被熟知，其引发恶性室性心律失常，可见于有器质性心脏病患者，也可见于特发性房颤患者。恶性室性心律失常是猝死的常见机制，因此，房颤不是一种良性心律失常。,房颤的危害,1）死亡率高Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。
2、2）致残率高栓塞率比对照组高418倍,房颤的危害,3）损害心功能 心衰患者的舒张功能明显受损舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长有效舒张期缩短 等容舒张期延长 PR短A峰切尾 PR长E峰切尾,房颤的危害,房颤损害心功能的机制 左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷 正常人，心房的辅助泵的作用1545，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,房颤的危害,房颤的危害,房颤损害心功能的机制 左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈,左房的主动收缩过程发生在P波之后，左房激动后的4060ms（电机械活动的偶联） 1）心房颤动
3、或三度房室传导阻滞时，左房的这一功能完全丧失，严重影响左室功能（全或无） 2）PR间期不适时，部分丧失（非全或无）,房颤的危害,4）有一定比率猝死 ICD的资料表明18%的室颤由快速性房性心律失常房颤引发 严重心功能不全者房颤发生达40以上，以猝死为死亡形式的达60以上，这与房颤室颤猝死链相关。 正常人或年轻人的猝死与房颤室颤猝死链相关,房颤的危害,房颤室颤猝死链 发生原因1、房颤快速心室率激活交感系统2、房颤快速心室率恶化心功能3、房颤时长短周期现象触发室颤,起到关键性作用,房颤的危害,患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电转复18次,例1,房颤 室速室
4、颤,房颤的危害,例2,房颤,室颤,女，18岁， 无器质性心脏病,房颤的危害,及时电转复使病人免于猝死,房颤的危害,房颤引发室速、室颤的原因： 快速心室率的房颤，可引起交感神经兴奋性突然增高，交感神经兴奋性的增高可使室颤的阈值下降，可使触发机制及自律性增强机制的室早增多,房颤的危害, 快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率快及绝对不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过130bpm时，也可使心输出量显著下降。,房颤的危害, 房颤时，RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常,房颤的危害
5、,例4 患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中猝死,长,短,室颤,2、房颤引发室颤的三个机制中，长短周期现象是关键检出长短周期现象是识别房颤猝死高危患者的重要环节，相应的干预性治疗有望降低房颤室颤猝死的发生。,房颤的危害,就大多数心律失常而言，第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。,心律失常的药物治疗,1、药物治疗是心律失常的首先方法,2. 药物的离子通道分类离子通道是细胞膜上一种跨膜蛋白质结构，它跨越双层脂膜，具有离子通过的高度选择性。,心律失常的药物治疗,离子通道的特性 1）选择性：优先让某种离子通过，
6、另一些离子不容易通过的特性。影响因素：通道直径与离子直径：只有通道最小直径大于某离子直径时，该离子才可能通过。通道中组成亲水通道的电荷数量：有较多的正电荷时，则正离子不易通过，反之负离子不易通过。,心律失常的药物治疗,离子通道的分类 根据离子通道选择性分为 钠通道 钾通道 钙通道 氯通道 各种通道又分为若干亚型,心律失常的药物治疗,离子通道的分类 根据通道开放的影响条件分为 电压依赖性 配体门控性 机械敏感性 电压依赖性通道最为常见。,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物Vaughan Williams分类法,局限性：Vaughan Williams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的
7、电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。,心律失常的药物治疗,CAST试验：心律失常药物抑制试验预试验 （1983-1986）结果：（1）入组502例；（2）随访1年；（3）有效率,结论：（1）英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪治疗室性心律失常长期（1年）有效。 （室早70%以上，短阵室速90%以上），副反应未增加。（2）丙咪嗪有效率低，副反应高，退出后期试验,3.类抗心律失常药物受到质疑,心律失常的药物治疗,CAST试验：心律失常药物抑制试验正式试验（1987-1992年）药物: 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪入组
8、： 心梗后6d-2年； 6次/h或短阵室速(心室作用10倍 4. 快速转复房扑和房颤,四、重要的III类抗心律失常药物,类抗心律失常药物,胺碘酮作用：阻滞Ikr、 Iks、Ito、INa特点：1. 三室开放2.广谱(类) 3.K+通道作用广谱,伊布利特 1.结构与索他洛尔相似 2.兼INa阻断作用 3.心房作用心室作用10倍 4. 快速转复房扑和房颤,阿米利特1.同时阻断IKs 、IKr2.对室上速、AF、Af、有效,四、重要的III类抗心律失常药物,类抗心律失常药物,？中药,研发历程,1987年列为中国中医研究院中标课题 1991年列为国家“八五”科技攻关课题 1996年“稳心颗粒”国家“八
9、五”攻关课题通过验收和鉴定（陈可冀院士及各位专家给予很高的评价，认为该课题成果已达国内领先水平。） 1998年列入国家基本药物目录中医B0243（1）号；全国中医医院急诊必备中成药目录 2000年列入国家医疗保险药品目录 2000年批准为国家中药保护品种ZBY2072000103号,产品优势,调节多离子通道（Na+、K+、Ca2+)，广谱抗心律失常； 显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，总有效率89.8； 有效改善心脏功能； 防治冠心病,活血化瘀 长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常 镇静安神、改善睡眠,研究结果显示: 稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用。能明显延迟乌头碱、肾上腺
10、素所致的心律失常的开始时间并能显著缩短乌头碱、氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常的持续时间。,中国中医研究院广安门医院王彦云 任德麟 郑 君,稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究,研究一：稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用,研究二：稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用,研究三：稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用,调节多离子通道 广谱抗心律失常,稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究,调节多离子通道 广谱抗心律失常,以上相关实验研究结果，表明： 稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD (动作电位时程) ，同时对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有调节作用，是其具有抗心律失常作用的重要机制,提示:
11、稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。 稳心颗粒在延长心肌细胞APD (动作电位时程)的同时，不增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR (跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。 稳心颗粒调节多离子通道的作用提示：可以广泛应用于各种原因导致的心律失常，包括老年和儿童心律失常，对无器质性心脏病、有器质性心脏病、心脏以外疾病导致的心律失常均有治疗作用是广谱抗心律失常药。,心房颤动的治疗策略,节律控制 室率控制 预防血栓栓塞 逆转或阻止心房电重构和结构重构,心房颤动的治疗策略,心房颤动的治疗原则,控制心室率 复律和维持窦律 预防栓塞性事件,控制心室率的优点和缺点,优 点 控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状 与复律相比，控制心室率较易达到 很少或不会引起致室性心律失常作用,缺 点 心室率不规则，部分患者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器 不降低脑卒中风险,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异 静息时心室率6080次/min 运动时90115次/min,控制心室率的治疗措施,药物治疗根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮、稳心颗粒非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融房室结改良?,
