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1、第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神经病学(第 5 版),第三节 脑血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处大脑前中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m
2、以上),常见部位,1. 动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)药源性(可卡因安非他明),病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,少见病因-红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等,病因&发病机制,脑血管痉挛来源不明的微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C & 蛋白S异常抗凝血酶缺乏高凝状态等,2. 不明病因,1. 病理,脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎血栓形成&栓子梗死区脑组织软化坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发
3、生出血性梗死,病变血管 依次为-颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,选择题,脑组织对缺血缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min
4、神经元功能活动停止脑缺血5min脑梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复
5、的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在, 可在3w内恢复,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND),
6、2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病症状较轻恢复较快,2. 依据临床表现&神经影像学证据分
7、为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍强握反射局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶枕颞交界区偏盲, 下象限盲为主皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象
8、障碍,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(4) 多发性脑梗死(multiple in
9、farct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致,安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻无力等局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半
10、球完全性失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,临床表现,2.
11、大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射症状(眶动脉&额极动脉闭塞),脑梗
12、死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),双侧大脑后动脉闭塞皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征,脑梗
13、死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍,丘脑膝状体动脉丘脑综合征对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热中脑受累-中等大固定瞳孔脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑
14、支闭塞Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫对侧偏瘫),5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不稳肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,
15、主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍无明显运动感
16、觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,基底动脉尖综合征,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1. 神经影像学检查CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)病后215d-均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,
