医疗行为与医患法律关系

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1、医疗行为与医患法律关系,陈方秀,第一节 医疗行为 第二节 医患法律关系 第三节 医疗合同,第一节 医疗行为,一、医疗行为的概念,狭义的医疗行为即诊疗护理行为：指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。 广义的医疗行为：指在疾病的预防、诊断、治疗、护理以及对身体的矫治过程中，医务人员以其专业的医学知识和技术对人体产生有益影响的行为。,广义的医疗行为包括以下医疗行为： （1）诊疗目的性医疗行为、临床性医疗行为。即上述狭义的医疗行为。 （2）非诊疗性行为。仅以美容为目的的整形手术、变性手术、非治疗性堕胎手术、

2、人工辅助生育、安乐死以及实验性医疗行为。（使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术，其目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位）,美容行为与医疗行为,美容行为包括两类生活美容与医疗美容。医疗美容行为属于医疗行为。 生活美容：包括美容知识咨询与指导、皮肤护理、化妆修饰、形象设计和美体等服务项目。由内贸行政主管部门按开业标准和职业技能鉴定规范进行监督管理； 医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。包括重睑形成术、假体植入术、药物及手术减肥术等医疗项目。医疗美容服务必须遵循医师法、医疗机构管理条例，执行医疗美容管理办法，在经过卫生行政部门执业登记、领取医疗机构

3、执业许可证后方可营业，并接受卫生行政部门的监督管理。,二、医疗行为的特征,（一）医疗行为具有潜在危险性 英国民事责任和人身赔偿皇家委员会认为：在医生与其病人之间有一种特殊的，几乎是独特的关系，在医疗方面作出的决定包含有某些风险，有时是灾难的，甚至是致命性的风险。 1、医疗器械和设备能力有限造成的潜在风险； 2、对疾病发生、发展认识局限性造成的风险； 3、对就医者临床症状表现与疾病本质认识局限性造成的风险； 4、医师的认识水平局限性造成的风险。,（二）医疗行为具有试验性 接诊推断可能所患疾病鉴别诊断初步诊断拟订治疗方案调整治疗方案 医生往往要根据自己的临床经验、患者病情的发展采取一般认为是最佳的

4、措施随机应变地处理。 （三）医疗行为具有高度专业性 论断医疗行为的责任时，不能舍弃医学技术的要求，而仅就行为人的主观意志来判断。,（四）医疗行为具有一定的人身侵害性 医疗过程从开始就同时存在着“获益”和“致害”的双向可能性，作为医者，无论具有多么高超的医术，都无法绝对保证他所实施的医疗行为只会向“获益”的方向发展。因此，法律允许这种具有侵袭特征的医疗行为在一定程度上具有合法性（可允许危险）。 可允许危险判断的标准： 1、主观上，实施侵袭性医疗行为的主体有无履行注意义务，即以足够的谨慎和勤勉来保护患者生命健康；有无确定患者的疾病与健康状况属于这种侵袭性医疗行为的适应症；有无给予患者充分的说明及采

5、用相应的预防危险结果发生的防范措施。,2、客观上，实施侵袭性医疗的主体实施前有无认真全面地检查患者身体，确定具体的实施方案和防范风险结果出现的措施；验证实施仪器、设备与药物的性状；实施时是否严格按照医学规章制度和诊疗操作常规进行，实施过程中发现与实施前诊断不相符合的医学问题时，在无生命危险的情况有无及时与患者及家属沟通、说明，获得患者和或家属许可实施新的变更的医学行为。 3、医学上实施侵袭性医疗行为的方法和手段是否成熟、稳定，得到医学界的认可。对于实验性、研究性的医疗行为，医学上是严格控制的，必须在经过完整的动物试验研究基础上，获得专门机构部门的认可，才能实施临床行为，在试验前，必须向就医者以

6、书面形式忠实、全面地告知与说明，并获得就医者的理解，签名同意。,（五）医疗行为具有“公共性” 我国卫生事业是政府推行的具有一定福利性的社会公益事业，医疗机构的宗旨是救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务。医疗服务与能源、交通、教育一样，属于“准公共产品”,第二节 医患法律关系,一、医患法律关系的概念,法律关系，是指法律规范在调整人们行为过程中形成的以具体权利和义务为内容的社会关系。 医患法律关系，是医方受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗、护理等医疗行为所形成的权利义务关系。医患法律关系的主体是医疗机构和患者；内容是双方的权利和义务；客体是医疗行为。,二、医患法律关系的类型,医疗合同关系

7、 无因管理关系 强制诊疗关系,（一）医疗合同关系,医疗合同关系基于医患双方缔结的合同而产生。医疗合同是医疗技术服务合同，医方为患者提供医疗服务，患者为此支付医疗费。医疗合同关系是最基本的医疗法律关系。 医疗合同的成立也经过要约和承诺。医方开业并标明挂号费以及服务项目的行为应视为要约，而患方挂号的行为是承诺。 医疗合同不同于一般服务合同。第一，医方在特殊情况下具有强制缔约义务。第二，医方的义务是手段义务非结果义务。第三，医疗合同的具体内容并非完全建立在双方意思表示的基础上，而是还要受到医学技术和规范的限 制。,医疗合同可以分为以下类型： 1.一般医疗合同：患者委托医师治疗疾病或伤害而成立的合同。

8、 2.健康检查合同：指以疾病的发现而非诊治为目的而成立的合同。常见的健康检查包括考试、入学、工作、参加保险、结婚、观察胎儿发育等进行的检查。 3.特殊医疗服务合同：指身体并无疾病或创伤，而因特别原因与医师成立的合同。如：无痛分娩、美容整形、人工受精、变性手术、器官移植、妊娠诊断等。 4.强制医疗合同：强制医疗具有患者与国家之间的行政法律关系属性，也具有医患双方之间的医疗合同关系属性。,（二）无因管理关系,无因管理：指没有法定或约定的义务，为避免他人利益损失，自愿管理他人事务或为他人提供服务的行为。 构成要件: 1.为他人管理事务； 2.为他人谋利益的意思； 3.没有法定的约定义务 管理人义务：

9、 1.适当管理； 2.通知；3.报告、计算 管理人权利： 1.请求本人支付必要费用及其利息； 2.请求本人清偿管理人因此负担的必要债务； 3.请求本人负责补偿偿因管理事务而遭受的损失。,医疗无因管理关系，一般是在患者处于昏迷，难以行使同意权的情况下成立。主要是基于以下三种情形： 医务人员在医院外，发现患者加以治疗； 对自杀未遂而不愿就医者，予以救治； 无监护人在场的情况下，医院针对无行为能力的“非急危”患者进行的诊疗行为。,（三）强制诊疗关系,国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护，在法律上赋予医疗机构或医务人员以强制诊疗和患者的强制受诊义务。我国传染病防治法及其实施办法、突发公共卫

10、生事件应急条例规定了强制医疗的法定情形。 强制诊疗关系本质上是一种卫生行政法律关系，它往往表现为非契约性，治疗行为的实施不需要患者的同意或委托，指定医院收治病人和管理病人的权力在于医疗卫生和其他相关行政部门，医务人员仅为国家使用人。医疗机构不能向患者收取费用，因强制治疗所支出的费用由国家拨款。,强制缔约义务,强制缔约义务：指法律对于某些特殊的行业，强制其在相对人为利用其行业服务而发生要约时，有作出承诺而缔结合同的义务。 医疗机构无正当理由，不得拒绝患者就诊。拒绝理由： 1、无住院设施或病床床位已满可以拒绝要求住院的患者。 2、因门诊患者已超过所能接受的能力可以拒绝新的患者。 3、因为无相应的医

11、疗设施可以拒绝要求提供特定医疗服务项目的患者。 注意：举证、证明告之、转诊义务,三、医患法律关系的性质,（一）几种主要观点： 公益与行政法律关系说 消费法律关系说 民事法律关系说 独立于民法和行政法的医事法律关系说,妻X1与夫X2因生育障碍到Y医院就医,2002年9月9日,两X与Y医院签订了“试管婴儿辅助生育治疗协议和须知”。人工辅助生育存在多种治疗技术,IVF(体外受精和胚胎移植技术)和ICSI(单精子卵腔内注射技术)都是人工辅助生育的技术手段,“协议和须知”中没有明确约定Y医院将采取哪一种技术为两X进行治疗。不过虽然双方没有书面约定采取何种技术进行治疗,但是综合分析相关证据可以推定,原、被

12、告之间已经就采取ICSI技术达成合意。9月25日,X1向人民医院交纳了检查费,同日Y医院对X1进行了采卵手术并采集了X2的精子。医务人员在观察了X2的精子后,认为适宜按照IVF技术进行治疗,遂按照IVF技术操作,但是最终治疗未获成功。另查明,两原告向Y医院支付检查费、医药费等共计人民币6072元,为促进排卵,两原告在院外购买药品支出人民币5362.05元,两项合计11434.05元。原告请求按照合同法、消费者权益保护法及民法通则的规定,判令Y医院双倍赔偿医药费2.5万元、误工费1392 元、精神抚慰金1万元,并公开赔礼道歉。,消费者权益保护法第2条 消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服

13、务，其权益受本法保护；本法未作规定的，受其他有关法律、法规保护。消费者权益保护法第49条 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍 原告主张本案应当适用消费者权益保护法,但消费者权益保护法侧重于通过规范经营者的行为,保护消费者在购买、使用商品和接受服务时应享有的权益。该法中所指的服务,是经营者为获取经济利益而提供的商业服务。Y医院不是以盈利为目的的机构,不属于经营者,Y医院向社会公众提供的是公共医疗卫生服务,而不是商业服务,故本案不应适用消费者权益保护法。,根据卫生部、国家中医药管理局、财政部、国

14、家计委关于城镇医疗机构分类管理的实施意见的界定,非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务,以及所执行的财政、税收、价格政策和财务会计制度的不同。 非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构。政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助,其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助 非营利性医疗机构执行政府规定

15、的医疗服务指导价格,享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开, 依法自主经营.照章纳税。,第三节 医患双方的权利与义务,一、医方的义务与权利 二、患方的权利与义务 三、患方的知情同意权与医方的告知义务,一、医方的权利义务体系,（一）医方的权利 1、诊疗权。包括疾病调查权、自主诊断权、医学处方权。诊疗权还包括一种特殊形态强制诊疗权。 2、医疗费用支付请求权 3、对患方进行管理,（二）医方的义务 医方的义务是正确地诊断患者的疾病，并对其实行尽可能妥当的医疗救治行为。医方的合同义务体系包括三类： 1、主给付义务。指合同关系固有的、必备的，并用以决定合同类型的义务。表现为医师的治疗护理义

16、务。包括诊断、治疗、麻醉、手术、输血等具体治疗过程。 2、从给付义务。为确保债权人利益最大程度的实现，辅助实现主给付义务功能的义务。一般根据诚实信用原则产生。包括转诊义务、制作并保存病历的义务。 3、附随义务。合同履行过程中，依据合同性质、目的和交易习惯而应当履行的给付义务以外通知、协助、保密义务。包括：告知义务、保密义务、安全保护义务、疗养指导义务、协助义务等,转诊义务 我国医疗机构管理条例第31条只规定了对危重病人的转诊义务。 转诊事由： 医疗设备或技术条件有限。 转诊义务的履行原则：（1）急救先行的义务；（2）及时联系转诊医院；（3）安全运送； （4）提供病历资料 医疗机构只能建议转诊，

17、患者具有自主决定权，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明是在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定。,转院途中去世谁该承担相应的损害赔偿,2010年9月上旬的一天，李某因与丈夫争吵被打，夜里喝下农药后被送往当地某镇卫生院。镇卫生院对李某采取了相关的急救措施后，由于医疗条件有限，便告知李某家属最好转院，免得耽误治疗。李某在被亲属送往20千米之外的市医院途中死亡。 经申请医疗事故技术鉴定，结论是镇卫生院对病人李某的急救措施符合医疗规范，并无不当，李某死因主要在于体质虚弱，饮用农药过多所致。而对转院过程中医院是否存在过错责任，只字未提。同时庭审查明，镇卫生院没有安排医护人员协助护送和采取相应的救助措施。,